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Débats et discussions morales

Assistance au suicide en médecine palliative

Conséquences d’une Loi

jeudi 12 juillet 2012, par Picospin

L’aspect le plus controversé de ce processus visant à prendre en charge personnellement le déroulement de l’acte de mourir la question épineuse de l’assistance aux conditions du mourir concerne la question de savoir si les malades doivent ou non avoir la possibilité ou le choix de faire appel à une dose létale d’un médicament destiné à mettre fin à leur propre vie. Cette pratique est en général considérée comme illégale malgré les tendances actuelles vers une acceptation légale plus large de ce mode du mourir.

Ailleurs

Les Pays-Bas avaient bénéficié d’une longue période d’intervention juridique avant que ne soit reconnue officiellement ce type de procédé ce que n’ont pas manqué de suivre les autorités de certains pays occidentaux. L’Oregon est ainsi devenu le premier État d’Amérique à légaliser l’assistance au mourir lorsqu’il a fait adopter le DWDA ou « Mort dans la dignité » par l’intermédiaire d’un référendum en 1977. Depuis 2008, 6 états ont estimé qu’il était important de tenir compte de cette mesure malgré les échecs rencontrés en faveur de ce mouvement dans le New Hampshire, Hawaii, New York, ou le Connecticut et les votes favorables obtenus dans l’Etat de Washington et du Montana. Cette tendance est également en train de se manifester en Pennsylvanie et dans le Vermont alors que les partisans de cette mesure se battent avec conviction en faveur de l’organisation d’un vote à ce sujet dans l’état du Massachusetts. Des commissions indépendantes au Canada et en Grande Bretagne ont recommandé la prise de décision en faveur d’une légalisation de l’assistance au suicide ce qui a rencontré également l’opinion favorable de la Cour de Justice de la Colombie britannique qui a annulé l’opprobre national contre cette volonté.

Partisans et opposants

Les données recueillies à partir des lieux favorables à une assistance légalisée de la mort ont contribué à dissiper les réticences concernant les potentialités d’abus dans ce domaine et la sécurité des malades ce qui n’empêche pas le développement d’un défi persistant de se manifester de la part de l’establishment médical. Nombreux sont les professionnels de la santé à se sentir gênés à l’idée de devoir, en tant que médecins, se plier aux obligations de donner la mort et de jouer un rôle actif au moment d’en finir avec la vie des malades. C’est aussi dans cette perspective que des institutions aussi prestigieuses que l’AMA (Association Médicale Américaine) et d’autres groupes médicaux de pression se sont joints à cette tendance hostile à la légalisation. Si cette position n’e présente pas des obstacles insurmontables à la légalisation, qu’il nous soit permis de proposer un système qui permette aux médecins de se tenir à l’écart d’une implication directe dans cette procédure. Les progrès réalisés en médecine palliative ont donné naissance à des stratégies efficaces dans le domaine de la prise en charge des malades en fin de vie et en particulier dans celui du soulagement de leurs souffrances. C’est pour cette raison que ce ne sont pas les échecs pour la maitrise de la douleur à se ranger parmi les causes les plus fréquentes ou les plus pertinentes d’une demande de mort par doses létales de médicaments.

Perte d’autonomie et de dignité

La plupart des malades interrogés déclarent que la raison essentielle de leur sollicitation pour qu’une fin de vie leur soit accordée réside dans la perte d’autonomie, de dignité et l’engagement dans les activités susceptibles de leur conférer un sens à la vie. Les malades peuvent bien décliner toute offre de traitement en faveur d’une visée apte à soutenir leur envie de vivre, par le biais des directives anticipées. Cette démarche ne constitue qu’une réaction instantanée à une situation dramatiquement inattendue. Ce n’est que dans la cas où un épisode aigu survient que les malades sont en situation de décliner l’offre d’une intervention salvatrice d’autant plus que la plupart des patients ne vivent pas dans une situation qui les exhorte à solliciter l’arrêt des traitements indispensables à la conservation de la vie. Certains patients préfèrent jouir de leur autonomie pour pouvoir maitriser le choix pour fixer l’instant de leur mort plutôt que d’attendre passivement qu’il advienne. Cette constatation est bien traduite par les enquêtes menées en Oregon auprès des parents de malades en fin de vie. Les comparaisons entre malades ayant choisi l’assistance au suicide avec ceux qui sont décédés de leur maladie causale ont montré que les premiers avaient pu exercer une plus grande maitrise sur leurs symptômes tout en bénéficiant d’une meilleure préparation à l’acceptation de la mort.

Comment choisir ?

Cette caractéristique fut aussi celle de leur entourage. Les termes de la loi sur l’assistance au suicide soulignent clairement les conditions nécessaires et suffisantes pour choisir cette option. Un malade adulte en fin de vie est dans l’obligation de satisfaire à deux conditions dans un délai de deux semaines s’il veut recevoir une dose létale d’une médication. Cette demande doit être adressée à deux médecins invités à rédiger séparément un certificat attestant que dans un délai minimum de 6 mois peut être pronostiquée la survenue de la mort et qu’un examen psychiatrique doit intervenir en cas de suspicion de l’installation d’une incompétence mentale ou tout affaiblissement sous-jacent. Ce patient doit être dûment informé de la mise en route d’un traitement palliatif et doit pouvoir annuler à tout moment sa demande d’assistance au suicide. Bien entendu, les malades peuvent recevoir le produit mortel sans l’ingérer. Les médecins peuvent renoncer à administrer eux-mêmes le produit et les patient l’ingérer en dehors de la présence du médecin. Des critiques à la légalisation de cette méthode se sont manifestées avec vigueur sur six points dont 4 ont été largement invalidés au bout de 13 années d’application dans l’État de l’Oregon.

Craintes

1. Les opposants à l’application de la Loi craignent que le fait d’autoriser les patients à se suicider est susceptible de compromettre la qualité des soins prodigués dans le cadre de la médecine palliative. On peut répliquer à cette objection que le nombre global des patients soumis à la médecine palliative en Oregon n’a pas cessé d’augmenter depuis la légalisation de l’assistance au suicide.
2. Trois autres préoccupations hantent la conscience des promoteurs de la Loi : le risque serait grand que cette mesure n’affecte davantage les groupes de population vulnérable ce qui est susceptible d’induire la glissade sur une planche savonneuse. Autrement dit, cette tendance pourrait conduire à inclure dans la cohorte des patients candidats au suicide des malades qui n’en sont pas au stade terminal et qui ne souhaitent même pas devenir l’objet d’une euthanasie. Ce pourraient être les cas de malades qui n’ont jamais formulé une demande expresse de médication létale ou qui l’auraient exprimée sous l’influence d’une maladie psychiatrique ou la coercition de parents peu scrupuleux.
3. La 5è objection soutient que l’autorisation de recourir à l’assistance au suicide sape le caractère sacré de la vie. Ceci est un problème subjectif d’ordre moral entrant dans le cadre du droit absolu à la préservation de la vie dans la mesure où il s’oppose à l’autonomie de la personne, un fossé qui longe les lignes cernées par des préoccupations religieuses. A cette question, il n’y a guère de réponse pertinente à moins de recourir à des comparaisons avec l’avortement ou le sevrage d’appareils de soutien à la vie, lorsque la légalisation pourrait rendre service à ceux qui souhaitent recourir à cette option sans pour autant avoir des répercussions sur le soin dispensé à ceux qui s’opposent à cette pratique.
4. Des objections proviennent de la part de la communauté médicale parmi laquelle 69% sont opposés au suicide assisté, opinion aussi partagée et soutenue par de nombreuses associations de médecins. Même si l’on accepte l’idée d’une hostilité à des objections exprimées avec toute sa conscience de médecin, certains d’entre eux croient que c’est une erreur pour un docteur de jouer un rôle actif par l’acte de donner la mort. Nous croyons que cette opinion relève d’une tendance irrésistible pour légaliser l’assistance au suicide ce qui ne signifie pas que cette mesure nécessite ou impose l’assistance d’un médecin.
5. Sous la Loi de la Mort avec Dignité, le médecin du malade prescrit un médicament létal après confirmation d’un pronostic péjoratif et débat sur les alternatives en faveur ou non d’un traitement palliatif. En théorie, cette ordonnance doit être rédigée par le médecin. Le pronostic et le traitement font partie intégrante des choix décidés dans le cadre d’un débat clinique. De la sorte, si le médecin certifie par écrit que l’opinion est formellement valable, il est permis de laisser toute liberté au malade de se pourvoir sous l’autorité d’une institution indépendante dans le but de disposer d’une ordonnance assortie d’un avis dûment médicalisé.

Améliorations espérées

Nous envisageons la possibilité de développer des mécanismes capables de confirmer l’authenticité et la candidature du malade requérant, de la fourniture de médicaments et de surveiller les conditions exigées et l’application de leur usage. Cette procédure doit être transparente, effectuée sous stricte surveillance. Ce mécanisme pourrait parer non seulement à toute tentative du médecin de s’engager au-delà de ses attributions d’exercice habituel mais aussi pourrait éviter de créer des lacunes dans l’exercice de la coordination du soin. En Oregon, et dans l’État de Washington, les médecins de malades qui ne souhaitent pas participer à une procédure d’assistance à la mort, sont dans l’obligation de trouver un autre fournisseur de médications. Les médecins qui refusent catégoriquement de se soumettre à cette pratique peuvent refuser de délivrer tout certificat ou pourraient même modifier leur pronostic même si ces attitudes aboutissent au même résultat que celui consistant à émettre des objections radicales contre la Loi. Les malades peuvent également exciper d’une autre institution indépendante à condition d’être munis de leur dossier médical en tant que certification de leur pronostic.

Soins de qualité

Tous ces mécanismes pourraient contribuer à offrir un soin palliatif de qualité. La disponibilité d’une offre d’assistance en Oregon semble avoir galvanisé les efforts pour s’assurer que cette solution est bien le dernier recours quelle que soit la personne qui rédige l’ordonnance. Toute préoccupation pour un malade en fin de vie doit comporter un débat sur les options consistant à envisager les chances de préserver la vie, de prodiguer le juste soin palliatif de manière à être certain que tous reçoivent des soins compatibles avec leur propre vision d’une bonne mort. Le vent souffle en faveur le l’assistance au mourant. Dans cette optique, les malades qui souhaitent profiter pleinement de leur autonomie au cours du processus de la mort peuvent l’exercer librement et pleinement sans se heurter aux initiatives des médecins qui préfèrent enfreindre leur mission et leurs engagements envers leurs malades pour leur assurer une médecine palliative de qualité.

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