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Médecine de qualité ou d’actes ?

Bris de glace ou réparation du moteur

Quelle couverture ?

mercredi 1er octobre 2008, par Picospin

C’est ainsi que Medicare qui couvre les frais médicaux pour les personnes âgées et les handicapés ne rembourseront pas le coût des fautes commises en milieu hospitalier lorsqu’il s’agit de transfusions de sang incompatible, de contamination infectieuse au décours d’actes de chirurgie ou d’indications pour une nouvelle intervention chirurgicale après l’échec d’une première, la constitution d’escarres, les conséquences de chutes, les infections urinaires ou celles consécutives à l’insertion de sondes.

Quelle couverture médicale

C’est ainsi que Medicare qui couvre les frais médicaux pour les personnes âgées et les handicapés ne remboursera pas le coût des fautes commises en milieu hospitalier lorsqu’il s’agit de transfusions de sang incompatible, de contamination infectieuse au décours d’actes de chirurgie ou d’indications pour une nouvelle intervention chirurgicale après l’échec d’une première, la constitution d’escarres, les conséquences de chutes, les infections urinaires ou celles consécutives à l’insertion de sondes. Ces mesures ne sont pas destinées à économiser mais surtout à affecter d’un symbole les efforts accomplis par l’Administration Bush pour montrer au peuple qu’elle tient plus à promouvoir la qualité que la quantité des soins. Les véritables économies ne se feront qu’à la condition d’encourager la prévention et de limiter les indications de procédures inutiles. Cette nouvelle orientation privilégie l’idée que l’on ne saurait décemment exiger des couvertures de soins lorsqu’il y a fautes ou erreurs de traitement. Cette tendance s’oriente aussi vers la notion que l’on doit payer davantage pour la qualité des soins que pour d’éventuelles fautes commises au cours de leur exécution. Cette orientation ne signifie pas que l’administration souhaite rompre avec des innovations techniques comme la rédaction des ordonnances par un système électronique ou l’insistance sur la nécessité de se laver les mains le plus souvent possible. De nombreuses associations travaillant dans le cadre de malades se sont arrangé pour obtenir de leur part des accords sur la base d’un volontariat pour éviter de faire payer à leurs adhérents les frais médicaux induits par des erreurs médicales.

Quel type de remboursement

Payer pour des résultats ou rembourser les actes fait intervenir le système de la carotte et du bâton. Le système du Medicare garantit maintenant des bonus aux médecins et aux hôpitaux qui font état de mesures propres à améliorer la qualité des soins. Des expériences sont actuellement en cours pour récompenser les médecins qui suivent des protocoles destinés au traitement du diabète, de la maladie coronarienne et de l’insuffisance cardiaque. Le comité consultatif du système Medicare, étroitement affilié au Congrès, a fortement recommandé de réduire les remboursements aux hôpitaux qui affichent un taux élevé de réhospitalisations. Dans le cadre des améliorations dans le fonctionnement des établissements de santé, il fait noter la notification aux infirmières de la nécessité absolue de transmettre toute information relative à des risques de chute au cours de leur prise de fonction. Pour étayer cette innovation, le chirurgien prévu pour cette tâche a sorti son stylo pour signer près de la cheville d’une petite fille qu’il devait opérer le lendemain. Faut-il étendre ces mesures coercitives et punitives aux personnes obèses ? La France, avec la Hollande, fait partie des pays européens les moins touchés par l’obésité, à l’inverse de la Grande-Bretagne ou des pays de l’Est. Mais ce qui importe n’est pas tant le chiffre absolu que la tendance évolutive. En France, on est passé d’une proportion de 8,5% en moyenne de personnes obèses il y a dix ans à 12,5% aujourd’hui.

Faire maigrir le obèses

C’est moins que dans d’autres pays, mais trois points sont critiques : 1. les formes d’obésité les plus graves, que l’on appelle obésité morbide ou sévère, sont trois fois plus fréquentes qu’il y a dix ans. 2. l’obésité touche aujourd’hui toutes les générations, en particulier les jeunes qui sont de plus en plus concernés. 3. on observe de fortes disparités selon les statuts socio-économiques puisque il y a une légère inflexion du taux d’obésité chez les catégories aisées, et inversement une augmentation dans les catégories défavorisées. Si la tendance évolutive reste telle qu’elle est, on rejoindra le niveau actuel des Etats-Unis en 2020. C’est-à-dire une société dans laquelle 30% à 35% de la population est obèse. Les Etats-Unis ont connu l’obésité comme phénomène significatif à partir des années 70, le Royaume-Uni à partir des années 80, la France à partir des années 90, la Chine à partir des années 2000. Nous n’avons que 20 à 30 ans de retard sur les Etats-Unis. La prévention, qui doit être multipartenariale, en agissant de concert pour inciter l’industrie agro-alimentaire à adopter des comportements plus raisonnables, sur les rations et les compositions... Il faut aussi travailler auprès des cantines et des restaurants collectifs, faciliter l’accès aux activités sportives... Ce n’est pas en faisant d’une barre chocolatée un bouc-émissaire ou en se focalisant sur une mesure de bonus-malus sur les aliments qu’on va avancer dans la maitrise de l’obésité car c’est un travail de longue haleine. Il faut améliorer l’accès aux soins pour les patients atteints d’obésité sévère, qui actuellement ne savent à quel saint se vouer. cela suppose que dans chaque région on crée des centres adaptés, avec des lits pour les personnes de cette corpulence, des appareils IRM ou scanner dont la configuration soit adaptée aux morphotypes des malades.

Questionnement éthique :

1. Est-il éthique de refuser les soins à des personnes qui ne font pas l’effort d’obéir aux règles élémentaires d’hygiène alimentaire sous prétexte que leur dérèglement de l’appétit constitue une charge pour toute la société ?

2. A qui appartient-il de diriger les mesures à prendre pour éviter des prises de poids inconsidérées ? Aux parents, à l’école, aux médecins ?

3. Est-ce que la société doit couvrir tous les frais médicaux même si ces derniers sont liés à une médecine de mauvaise qualité, à des fautes de traitement et de soins ou à de mauvaises indications thérapeutiques ?

4. Est-il justifié de refuser une intervention chirurgicale couteuse à un malade qui refuse d’appliquer pour lui-même les conseils diététiques qui lui sont recommandés par l’équipe médico-chirurgicale ?

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