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Chirurgie robotisée : un rêve moins que la réalité du virtuel

samedi 20 février 2010, par Picospin

Vous avez assisté aussi aux entrainements de ce que l’on appelle de plus en plus souvent les sportifs de haut niveau qui concernent des athlètes particulièrement doués et spécialement entrainés. En avez-vous vu un seul parmi les dizaines de milliers de ces êtres exceptionnels qui foule une pelouse sans regarder ou sentir la manière dont elle réagit sous ses pieds qu’il s’agisse de chaussures à crampons, d’enveloppes Adidas ou de semelles Nike ?

Entrainement sportif

Que pensez-vous du geste dix-mille fois répété et perfectionné des joueurs de tennis ou de golf qui cherchent à réaliser le mouvement parfait, celui qui sera non seulement le plus beau et le plus harmonieux à contempler mais aussi le plus efficace à réaliser pour trouer la défense la plus réaliste et la plus efficace, celle qui renvoie toutes les balles à une vitesse supérieure à celle avec laquelle elle est arrivée dans la raquette ? Et vous dites : voilà un champion affuté, bien préparé par son entraineur et qui ira loin parce qu’il est sérieux, qu’il s’entraine sérieusement, qu’il passe plus d’heures sur les courts que dans les boites de nuit. Ces exemples valent au moins autant sinon plus pour tous ceux qui doivent effectuer des gestes précis en un minimum de temps et en prenant le maximum de précaution pour qu’il soit parfaitement réalisé, après avoir été minutieusement préparé. Or, la société en général, les associations professionnelles, les sites d’enseignement ont accepté depuis fort longtemps sinon depuis toujours que certains métiers soient concrétisés sans aucune répétition, sans préparation ni entrainement simplement en comptant sur le génie de l’exécutant, l’initiative de l’opérateur et l’inspiration du créateur.

Improviser ou jouer ?

Dans cette série, ces improvisations répétées sont paradoxalement parfaitement admises de la part des chirurgiens dont le champs d’action n’est pas réduit à la fabrications d’objets complexes mais qui ont pour mission et ambition de travailler sur l’homme, être unique, à nul autre pareil, avec ses caractéristiques, ses propriétés, ses structures et le fonctionnement qui en dépend. Quelle dose d’imagination, d’adaptation, d’initiatives, de réflexes ne faut-il pas pour réaliser sur lui les actes indispensables et de première intention nécessaires et suffisants pour ouvrir dans son corps, ses organes cibles, ses anfractuosités les brèches limitées et contrôlées, les ablations indispensables, les réparations appropriées pour remettre en fonctionnement le mécanisme défaillant, l’appareil récalcitrant, le processus interrompu ? Tous les ingénieurs, les inventeurs, les fabricants, vous diront qu’il faut, avant de se lancer dans une intervention d’autant plus délicate qu’elle est unique, non sujette à révision, s’entrainer consciencieusement, répéter mille fois le geste approprié et adapté à la configuration de l’objet à réparer. Qui pouvait il y a 20 ans se livrer à cette gymnastique, à moins de s’y essayer sur un ou plusieurs cadavres ? Personne. Et si on trouvait un candidat, il serait exposé à des risques de complications, d’échecs, de désastres dont seul l’objet de la réfection porterait et endosserait les conséquences : l’être humain, le malade, sujet anonyme ou malheureusement anonymisé.

Travailler sur cobayes ?

A la différence du sujet d’expérience, autrefois plus cobaye que malade à guérir, on dispose actuellement des moyens les plus perfectionnés pour reproduire à l’identiques les conditions de l’expérience. Pour éclairer la démarche, nous pouvons prendre l’exemple de l’aéronautique, avec ses deux capacités bien connues : le simulateur de vol, pour préparer les pilotes, et le pilotage automatique, pour les assister. A l’issue de la seconde guerre mondiale, en effectuant des vols tests, avec deux pilotes différents pour le même avion, vous n’obteniez pas les mêmes résultats de vols. Ces différences étaient inhérentes à l’expérience des pilotes. Seulement aujourd’hui, lorsque l’on monte dans un avion, on ne se demande pas si le pilote sait voler, et depuis combien de temps, car les avancées techniques telles que le simulateur de vol ont permis de réduire au maximum les possibles erreurs humaines. En médecine, nous en sommes encore au stade de l’aéronautique d’après-guerre. Avec l’automatisation chirurgicale, nous pourrions éviter les « ratés » et espérer atteindre le niveau de sécurité de l’aéronautique et ne plus se poser la question de l’expérience, ou non, du chirurgien. Prenons le cas d’un patient atteint d’une cirrhose, c’est-à-dire présentant une mauvaise, ou une absence d’élasticité du foie, et qui doit pour cette raison subir une transplantation. Aujourd’hui, un médecin l’envoie faire faire un scanner et/ou une IRM de son organe malade. Mais, il pourrait aussi lui proposer d’effectuer une IRM tridimensionnelle : non seulement cette IRM serait une véritable cartographie de l’élasticité des tissus de son foie, mais elle constituerait également une copie virtuelle du patient.

Modélisation

Cette modélisation géométrique, topologique et physique des patients en 3D est un outil qui permet au chirurgien de retrouver la même mécanique des tissus : lorsqu’il appuie sur un organe pendant une opération, le chirurgien le déforme. Grâce à l’élastographie, nous pouvons donc retrouver, virtuellement, ce même retour d’effort. Ces techniques constituent l’un de nos plus gros chantiers. A partir de là, le chirurgien pourra entrer l’image dans un simulateur, s’entraîner à l’opération et garder, comme un metteur en scène, uniquement les bonnes séquences. C’est-à-dire qu’il éliminera les gestes inutiles et transmettra ensuite au robot un scénario parfait. Ensuite, le robot –sous le contrôle du praticien- agira directement sur les cibles programmées, recalculées en temps réel pour coller aux caractéristiques du patient - par exemple l’évolution non prévisible à l’avance de son rythme respiratoire-, coupera des vaisseaux et retirera le foie.

Miniaturisations et contrôle à distance

Il pourrait ainsi, si cela avait été l’option retenue, « travailler » sur de possibles thermo-ablations, par laser par exemple, transmis par fibre optique c’est-à-dire tuer une tumeur en se servant d’une sonde guide. La thermo-ablation sera d’ailleurs la première opération de ce genre que nous parviendrons à réaliser : nous avons déjà les robots, nous savons comment créer une réalité virtuelle… reste à les relier. Le manipulateur de cet ensemble sophistiqué aura le loisir de répéter les gestes appropriés pour un résultat optimal au cours de son entrainement avant de les réaliser « pour de bon » sur les structures anatomiques du patient à guérir. Un rêve. Non, une réalité qu’autorise la mise au point des simulations virtuelles semblables à celles utilisées dans l’aviation. Un bon exemple du renversement des séquences et du retour des subsidiarités. L’homme au secours d’un autre homme plus qu’à celui de l’avions qui le transporte autour du monde.

Questionnement éthique :

1. Est-ce que les 4 principes de l’éthique médicale sont bien en jeu dans ces considérations : autonomie, bienfaisance, non malfaisance, justice ?

2. Dans les différentes catégories du soin, on n’est pas libre de sa fin. Cette dernière set orientée vers le bien du patient : absence de souffrance, recherche d’un bien être, conformité à ces valeurs. Est-ce le cas dans l’application de ces principes éthiques ?

3. Dans le cas illustré ici, a-t-on bien accordé une importance suffisante à plusieurs principes éthiques tels que l’éthique des vertus, l’utilitarisme et le déontologisme kantien ?

4. Le malade autonome construit artificiellement sous forme de fiction par Beauchamp et Childress en 1979 est-il en mesure d’entrer dans le schéma complexe de son autonomisation à partir de cet exemple ?

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