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Quelles solutions pour les coeurs cassés ?

Comment réparer un coeur déficient ?

Greffe ou mécanique ?

mardi 17 novembre 2009, par Picospin

Je voudrais vous parler aujourd’hui de la modernisation et de l’évolution de la médecine et de la chirurgie pour aider l’homme à prolonger sa vie dans de bonnes conditions de confort et de qualité, ou tout au moins à survivre aux catastrophes biologiques menaçantes pour sa santé.

Du football

En réalité, cette dernière ne s’est pas montrée trop expansive à l’occasion du premier match joué à Dublin ce qui en réalité, mais pas dans les cauchemars de quelques-uns, est de nature à rassurer sur d’éventuels débordements de supporters soit trop joyeux soit trop irascibles du fait d’une évolution attendue, espérée ou décevante des joueurs représentant leur pays. Pour éviter cette discussion plus ou moins stérile, permettez-moi de passer à un autre sujet plus moderne, plus scientifique et plus à même d’aider à concevoir notre avenir d’être humain en proie aux évolutions de sa santé, de sa croissance, de ses accidents ou incidents susceptibles d’intervenir ou de surprendre à chaque instant de notre courte vie sur notre planète exposée au réchauffement, à la sécheresse et aux inondations, aux incendies, sinon au glissement des plaques tectoniques à l’origine des tsunami si redoutés maintenant dans certains pays d’Asie.

Une nouvelle médecine qui libère l’homme

Je voudrais vous parler aujourd’hui de la modernisation et de l’évolution de la médecine et de la chirurgie pour aider l’homme à prolonger sa vie, ou tout simplement à survivre aux catastrophes biologiques menaçantes pour sa santé. Dans cet ordre d’idée, il convient sans doute de s’interroger avec un approfondissement renouvelé sur l’opportunité de continuer à solliciter des greffons pour remplacer tout ou partie des organes malades, abimés, souffrants, engagés sur la voie de la mort cellulaire ou de la nécrose comme on le dit en médecine. C’est d’ailleurs sur ce thème que débute l’article du New England Journal of Medicine de ce jour qui est l’organe de référence de la médecine aux Etats-Unis. Il est devenu habituel de nos jours de remplacer le cœur défaillant par un organe du même type provenant d’un donneur humain. Ce n’est pas la meilleure des solutions si l’on tient compte de la disproportion qui existe entre le nombre important des candidats à la greffe, le manque évident de donneurs et les conditions défavorables fréquentes qui rendent trop de candidats inéligibles pour devenir des candidats crédibles à la greffe. Au lieu de remplacer tout le cœur, ne doit-on pas songer à recourir à des machines capables de se substituer à la totalité du cœur défaillant pour ne s’occuper que de l’essentiel qui est d’assurer le débit cardiaque en se substituant au cœur devenu défaillant ?

Première génération

Les machines de première génération étaient des pompes qui fournissaient le sang nécessaire à la vie de l’organisme de la même manière que le faisait le véritable cœur. Les pompes qui assurent des flux continus propulsent le sang sans abimer de façon excessive les éléments figurés du sang, en particulier les globules rouges, principaux éléments de la fourniture d’oxygène à l’organisme. L’avantage de ce mode de propulsion consiste à assurer un fonctionnement correct avec beaucoup plus de constance et de fiabilité et surtout avec des dimensions plus petites et un poids plus faible que les systèmes pulsatiles. Le même journal publie dans la même édition de ce jour une étude au sujet des nouvelles machines fonctionnant sur le mode continu. Il semble que la comparaison entre les flux pulsatiles et les flux continus parle indiscutablement en faveur des seconds qui exigent moins d’entretien et assurent une bien meilleure oxygénation des tissus que les premiers tout en réalisant un taux de survie nettement supérieur avec des chiffres respectifs de 58% contre 24%, différence qui est hautement significative.

Des résultats acceptables

Ces résultats ont été obtenus sans payer un prix excessif à la qualité de vie, identique ni sous peine de complications plus importantes et plus fréquentes. Si les comparaisons entre les candidats à la pompe continue et pulsée sont trop souvent d’ordre subjectif, les raisons qui ont emporté la sélection pour la pompe continue ont consisté en âge plus avancé pour ce groupe que pour le pulsé. Dans l’ordre des complications, la plus redoutée est assurément l’accident vasculaire cérébral dont la fréquence est légèrement mais non significativement plus faible avec le système continu qu’avec le système pulsé. Ce qui est décisif dans les résultats de la comparaison entre ces deux systèmes de flux est la considérable amélioration de la survie avec le premier mécanisme par rapport au second. Comment pouvons-nous intégrer toutes ces données pour choisir raisonnablement en clinique le type de solution thérapeutique à proposer aux malades ?

Que proposer ?

Le moment le plus favorable pour accomplir cette démarche est assurément le moment où l’insuffisance cardiaque verse dans les complications sérieuses et lorsque le taux des complications après chirurgie devient prohibitif. La décision dans ce domaine requiert à la fois art et science en raison des qualités que l’équipe de surveillance post opératoire doit avoir développé ce qui a conduit à créer une spécialité supplémentaire pour une cardiologie de la transplantation. La philosophie qui a cours dans ces domaines se rattache à plusieurs références, en particulier, celle biologique, de la perte d’une compétition entre la biologie et la mécanique. Au-dessus de ces débats il reste la possibilité maintenant offerte d’une assistance mécanique acceptable, efficace et assez sûre pour le traitement des malades en insuffisance cardiaque dépassée.

Published at www.nejm.org November 17, 2009 (10.1056/NEJMe0910394)
Rise of the Machines — Left Ventricular Assist Devices as Permanent Therapy for Advanced Heart Failure
James C. Fang, M.D.

Questionnement :

1. Est-ce qu’un site comme celui-ci doit élargir son horizon d’investigation en traitant de sujets qui n’appartiennent pas nécéssairemnt à l’actualité la plus chaude, pour aborder des thèmes plus fastidieux, mais un peu plus scientifiques et un peu moins "bling-bling" ?

2. Est-il important de disposer dès maintenant de produits de substitution à la greffe d’organes ou cette question vous parait-elle négligeable compte tenu des énormes questions débattues sur des sujets plus généraux comme le climat, l’eau, la pauvreté dans le monde, l’éducation des enfants ou le droit au travail ?

3. Est-ce que le domaine des organes artificiels, des prothèses, est suffisamment important à vos yeux pour mériter un article d’ordre éthique ici ou bien cette thématique doit-elle être laissée à d’autres sites et journaux spécialisés ?

4. Etes-vous plus attaché à la variété des thèmes traités ici qu’à l’approfondissement de certains sujets de société ou de morale qui trouvent éventuellement une place plus favorable dans le cadre de notre thématique "éthique" habituelle ?