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Bons ou mauvais radiologues ?

Des économies faciles à réaliser

ou appareils neuf ou vétustes ?

lundi 2 mars 2009, par Picospin

Les intentions de réformer l’économie et les traditions de son pays arrivent à un mauvais moment pour le Président Obama, à une période de grande crise économique qui, bouleversant le monde, s’est aussi attaquée aux Etats-Unis fragilisée par une dette incoercible qui plombe depuis des années son économie et ses finances.

Une déplorable conjoncture

C’est dans ce contexte qu’il a pris sur lui, dans des conditions déplorables de donner au peuple américain enfin un accès financier correct et équilibré, juste et égalitaire aux soins de santé. Par le jeu d’une chronologie particulièrement défavorable, il arrive au pouvoir au pire moment, à moins que ce ne soit le plus favorable, celui où la société est disposée à réfléchir sur elle-même, à reconsidérer son mode de vie et à élaborer des projets pour le modifier, voire le bouleverser. Ce qu’il a en tête, c’est de proposer une expansion majeure de l’engagement de l’état envers les soins médicaux même si le gouvernement peut difficilement se permettre de remettre en place le programme d’assurance de santé qu’il a déjà déposé depuis longtemps dans ses cartons. Les systèmes d’aide à la santé qui comportent celui destiné aux personnes âgées et celui prévu pour les chômeurs sont à bout de souffle et épuisés bien plus tôt que ne le pensaient les responsables de la santé au gouvernement. Au moment où il embraye les vitesses pour atteindre l’objectif visant système de santé, le Président espère pouvoir retourner la crise économique en sa faveur en se référant à la charge que représentent les dépenses de santé et le poids exercé sur la nation par le nombre toujours croissant des personnes dépourvues de toute couverture de santé. Les responsables et conseillers qui s’agitent à Washington sont d’accord pour clamer d’une seule voix que la situation est gravissime, à un moment où les dépenses de santé explosent. Peut-être est-ce que ceci explique cela ? En tout cas la situation impose de prendre des mesures d’urgence pour parvenir à une solution non dans deux ans mais dès maintenant.

Urgence

M. Obama a déjà gagné une bataille importante ne serait-ce qu’en persuadant le Congrès de libérer des centaines de milliards supplémentaires pour soigner décemment, ce qui ne l’a pas empêché de conserver sa popularité. C’est aujourd’hui, qu’il doit choisir le Gouverneur du Kansas comme secrétaire à la Santé et demain qu’il doit faire une conférence pour dessiner les grandes lignes de son plan de couverture de santé accessible à tous. Sa réussite aura à affronter les intérêts puissants de l’industrie pharmaceutique ce qui l’incitera d’autant plus à proposer les seules mesures susceptibles de permettre la réalisation de ses projets : augmenter les impôts des plus riches, diminuer les subventions aux hôpitaux, aux compagnies d’assurances, aux laboratoires pharmaceutiques toutes règles qui risquent de lui mettre à dos les représentants de ces corporations. Les personnes impliquées dans cette partie de lobby proclament à qui veut l’entendre qu’ils sont déchirés entre le désir de travailler avec le Président et celui de mettre en route la couverture universelle tout en évitant de procéder à des coupes sombres dans le budget. D’autres insistent sur leur volonté d’appuyer le Président dans la réalisation de son plan de couverture de santé pour tous les Américains mais soulignent en même temps que ces décisions ne doivent pas être prises aux dépens des personnes âgées, qui sont déjà très malades et ne cessent de souffrir de maladies multiples. Les responsables administratifs affirment quant à eux que les difficultés d’application du système d’aide aux plus âgés ne font que refléter la situation générale consistant en une augmentation du coût de la santé ce qui ne permet pas à Obama de séparer l’aide aux plus âgés de celle des autres soutiens de prévention et de traitement à et incite d’autant plus à élaborer une révision déchirante de la politique de couverture des soins pour tous dans les années à venir.

Négociations "sur la table"

Comme en France où la formule a recueilli un énorme succès, on veut tout mettre sur la table dans les négociations et les prises de décision avant de définir les intentions de la Maison Blanche qui cherche moins à révéler le contenu détaillé de son plan que d’enfoncer le clou du besoin de promouvoir le changement. Dans cette perspective, une nouvelle venue est attendue au sein du gouvernement avec impatience car elle a une grande et longue expérience des négociations et annonce déjà que le Président est disposé à travailler en étroite collaboration avec le Congrès. D’autres expriment leur déception de ne pas avoir été entendus suffisamment ce qui les incite à attendre avec impatience l’arrivée d’une nouvelle forme de discussion comportant aussi un guidage de la part du gouvernement. Dans ces perspectives, l’optimisme le cède souvent au pessimisme comme le souligne un responsable du programme d’aide aux personnes âgées qui ajoute que la majorité des fonds destinés à cette catégorie de personnes provient de la collecte des impôts sur les salaires, lesquels sont en baisse en raison de la récession et de l’augmentation du chômage qui a provoqué une chute des salaires et de ce fait une diminution des prélèvements fiscaux. A l’appui des économies qui peuvent être rapidement réalisées au niveau des dépenses de santé il suffit de veiller à éviter le gâchis provoqué par la mauvaise qualité de certains documents. Le même numéro du New York Times cite le cas d’une patiente dont les images à l’IRM montraient une déchirure du cartilage du genou nécessitant une intervention chirurgicale qui fut suivie d’une rééducation prolongée dont les résultats restèrent médiocres. Ce mauvais bilan était à mettre au compte de la déplorable qualité de l’imagerie elle-même liée à la vétusté de l’appareillage qui servit à l’obtenir.

Mauvais documents

C’est ainsi que sur les 100 millions d’IRM pratiquées annuellement dont une grande partie est prise en charge financièrement aux Etats-Unis par le système d’assurance de santé appelé Medicare et qui permet à la fraction la plus pauvre de la société d’être remboursée des frais médicaux, près d’un quart sont inutilisables. C’est dans ce sens qu’une enquête récemment réalisée a montré que de 20 à 50 % de ces examens n’auraient jamais du être pratiqués car leurs résultats n’apportent aucune aide au diagnostic. Un des facteurs qui préside à cette aberration et sans conteste le fait que les remboursements sont de même valeur qu’il s’agisse d’une machine neuve ou d’un appareil antique car les organismes chargés des remboursements sont incapables de distinguer des images correctes de documents obtenus par des machines trop vétustes. Cette erreur ne peut survenir avec les mammographies puisque une loi récente vient de déterminer les moyens de faire la différence entre bons et mauvais documents. S’ils le désirent, les centres d’imagerie peuvent recevoir une accréditation de la part des institutions médicales concernées après la réalisation de tests sur des fantômes et à condition que le personnel qui réalise l’imagerie soit hautement qualifié.

Médecin compétent, machine vétuste (ou l’inverse ?)

A cette différence s’ajoute celle de la compétence et des l’expérience du radiologue qui est capable de faire une bonne interprétation des images à partir d’un mauvais document alors que l’inverse est vrai. Cette différence peut provenir aussi du fait que certaines de ces images sont réalisées avec des appareils appartenant au médecin lui-même. Le biais résultant de l’utilisation de machines surannées appartenant aux médecins eux-mêmes qui envoient les malades au spécialiste ou au chirurgien représentent une proportion considérable des documents ainsi réalisés et qui peut facilement atteindre le nombre impressionnant de deux tiers. Les autorités n’exigent par d’autre garantie que celle inscrite dans la règlementation stipulant que la condition essentielle pour la validité du document consiste à ce qu’il soit obtenu sous la surveillance d’un médecin. Les médecins qui s’envoient les patients à eux-mêmes sont devenus de plus en plus nombreux dans la mesure où ils se sont rendu compte qu’ils pouvaient gagner d’importantes primes par ce mécanisme. Interrogé sur cette pratique largement répandue, un Professeur de radiologie a déclaré que pour une voiture vous pouvez facilement faire la différence entre une Yugo et une BMW chose que vous ne sauriez estimer nettement entre un bon et un mauvais appareillage.

Questionnement :

1. Au moment où s’élabore en France un plan de sauvetage du système de santé, n’est-il pas utile de se référer aux tentatives actuellement en cours aux Etats-Unis pour réaliser de substantielles économies sur les frais médicaux même si le remboursement et la prise en charge des frais médicaux s’appuie sur une bas différente qu’en France sinon en Europe ?

2. Ne peut-on essayer de pratiquer en France une chasse au gâchis comme par exemple le rejet de tout mauvais document, par ailleurs inexploitable pour la traitement approprié du patient ?

3. Que penser du rapport préconisé parfois entre obligation de moyens et obligation de résultats ?

4. Comment résoudre le problème du remplacement des appareillages démodés par des machines plus récentes pour éviter la production d’une imagerie inutilisable ?

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