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Comment soigner ?

Faut-il prendre un ou plusieurs médicaments ?

Devant la profusion des nouveaux moyens de traitement, quels sont les meilleurs choix ?

vendredi 13 juin 2008, par Picospin

Une étude récente est ainsi arrivée à la conclusion qu’il est temps de réexaminer le paradigme de la prévention des maladies cardiovasculaires fondée sur l’obtention de niveaux spécifiques de facteurs de risques comme les LDL cholestérol, la pression artérielle systolique et l’hémoglobine glycolée. Même si beaucoup s’accordent à penser que ces indicateurs sont des facteurs importants dans l’évolution de la maladie cardiovasculaire, il est de plus en plus manifeste que les méthodes appliquées pour en modifier les constantes aboutissent à une différence sensible dans l’évolution de la maladie.

De la clinique aux constantes biologiques

Cette remarque porte sur des implications notables dans le domaine des applications cliniques, de l’évaluation des constantes biologiques et de la réglementation. La sagesse veut que le but de toute appréciation clinique consiste à réduire les facteurs de risque au-dessous de certains seuils et de certaines valeurs critiques. Cette approche de la question néglige cependant l’importance du choix des stratégies utilisées pour obtenir ces résultats. Un essai clinique est en définitive surtout un test de stratégie ce qui veut dire que nous ne devons en aucun cas être surpris par le fait que des tactiques différentes puissent avoir des conséquences différentes sur la santé des patients et ceci bien au-delà de leur effet sur les constantes utilisées pour évaluer les facteurs de risques. La prise de conscience de ce problème a reçu un impact tout récemment quand la société Pfizer a décidé d’arrêter un essai intitulé « ILLUMINATE » et tous les autres essais concernant le « Torcetrapib » qui jusque là avait été considéré comme un agent promis à un grand avenir en raison de ses propriétés capables de diminuer le taux des LDL, (Low Density cholesterol levels) et d’augmenter celui de HDL ( High density lipoprotein cholesterol levels) cholestérol haute densité. Cet essai a été brutalement suspendu parce que les patients ayant pris le Torcetrapib associé à de l’atorvastatin affichaient une mortalité plus élevée que c eux qui ne recevaient que le premier produit tout seul, malgré une augmentation significative de 75% des HDL et une réduction de 25% des LDL.

Le fameux cholestérol

Cette étude n’est pas la seule à soulever des interrogations sur la sagesse nécessaire pour soigner avec efficacité les patients en privilégiant les cibles des facteurs de risques par rapport à la manière dont ces résultats sont obtenus. Un autre essai consacré au traitement de substitution hormonale qui diminue les LDL a paradoxalement augmenté le risque de développer une maladie cardiovasculaire. Il en est de même d’un essai dans lequel « l’ezetimibe » n’a pas réussi à diminuer l’aggravation de l’artériosclérose lorsque ce produit était associé à la « simvastatine » alors que ce dernier pris isolément réduisait la progression de l’athérosclérose malgré une moindre diminution du dosage des LDL. Un autre produit équilibre mieux la glycémie ce qui ne l’empêche pas d’augmenter le risque cardiovasculaire. Il en est de même avec l’association d’un inhibiteur de l’angiotensine à l’enzyme de conversion de l’angiotensine qui provoque une diminution de la pression artérielle sans pour autant abaisser la fréquence et la gravité des accidents cardiovasculaires. La nécessité de recourir à un approfondissement des effets d’une association médicamenteuse est devenue encore plus impérative à la lumière des résultats obtenus par des médicaments comme le Diamicron et le Preterax dont l’association améliore l’évolution du diabète de type 2. Le fait de parvenir à un équilibrage strict et rigoureux du diabète n’implique nullement que pour autant le risque de complication comme la survenue de lésions macrovasculaires soit totalement éradiquée.

Et l’hypertension artérielle ?

Un des protocoles soumis à une analyse rigoureuse a montré que certaines associations médicamenteuses ou de nouvelles stratégies de traitement sont susceptibles de provoquer une détérioration de la fonction rénale aux dépens d’un risque accru de survenue d’accidents hypoglycémiques. Le rapport bénéfice risque des différentes modalités thérapeutiques destinées à modifier les facteurs de risque sont susceptibles de varier selon la quantité et le type des produits utilisés. La pertinence de ces effets est également variable selon les stratégies de traitement choisies. Certaines d’entre elles améliorent l’évolution des maladies alors que d’autres affectent seulement les facteurs de risques ou les incidents survenant au cours de l’évolution. Nous commençons à peine à nous rendre compte que l’effet d’une stratégie thérapeutique sur un facteur de risque ne suffit pas à prédire son effet sur l’évolution générale de la maladie d’un patient donné. Ce qui importe, ce sont les modalités selon lesquelles les facteurs de risque sont réellement influencés. Le type de mode de vie peut ne comporter qu’un minimum de risques ce qui ne veut nullement dire que cette affirmation vaut pour les médicaments dont les risques ne sont pas toujours correctement évalués. Les médicaments peuvent nouer des interactions avec d’autres drogues soit directement soit par l’intermédiaire de leur action sur la le degré d’acceptation de la part du patient de son traitement. En raison de ces interactions et de la discordance des effets et de la véritable action et des complications et effets secondaires des médicaments les cliniciens préfèrent fonder le choix de leur traitement sur des évidences que sur des hypothèses fallacieuses ou des essais mal conduits.

Interactions médicamenteuses et effets discordants ?

Pour promouvoir le meilleur soin possible, nous avons bâti et établi des directives et des évaluations de résultats qui tendent à atteindre des buts ambitieux exprimés par les dosages de l’hémoglobine, des lipides et la mesure de la pression artérielle. Comment faire dans ces conditions difficiles et pas encore entièrement décryptées pour suivre fidèlement les directives et établir une échelle fiable des résultats ? 1. on ne doit se fier que sur des stratégies dûment reconnues et acceptées à partir d’actes thérapeutiques dont l’efficacité est avérée. Si on veut diminuer le taux des lipides sanguins, on ne doit suivre que des directives qui font état des résultats les plus efficaces que l’on puisse obtenir. Des références basées sur l’action des statines sur le taux des lipides sont préférables à la seule évaluation du nombre de médecins qui ont obtenu une réduction de cette mesure par le biais de n’importe quelle stratégie. 2. Chez des malades qui ont un faible risque de survenue d’une évolution péjorative, toute intervention visant à les protéger de ce risque n’a que peu de chances d’être bénéfique. Lorsque la maladie s’aggrave encore l’acharnement thérapeutique à obtenir des valeurs biologiques strictes peut s’avérer improductif et plus risqué que si de telles mesures sont prises chez des sujets en meilleur état de santé. Chez de tels patients, nous avons besoin de preuves montrant que le projet de traitement est sûr et comporte un bénéfice évident malgré des risques qui peuvent être importants. Si nous nous adressons à l’application de stratégies de traitement et si nous sommes responsables directement de tout ce que nous faisons pour les malades, cette prise de position est susceptible de représenter une avancée sur le difficile chemin de la délivrance des meilleurs soins possibles à nos malades pour viser directement les cibles à abattre.


The New England Journal of Medicine
Volume 358:2537-2539
June 12, 2008
Number 24

Redefining Quality — Implications of Recent Clinical Trials
Harlan M. Krumholz, M.D., and Thomas H. Lee, M.D.