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A propos des nouveaux projets de réforme des structures de soins

Faut-il réformer le système de santé ?

Un projet de loi scruté à la loupe

mardi 10 février 2009, par Picospin

L’accès aux soins, les déserts médicaux, la liberté d’installation des médecins, l’hôpital et la prévention sont au cœur de ce texte préparé à partir d’un rapport de Gérard Larcher, président du Sénat.

Un essai de privatisation ?

L’opposition dénonce une "privatisation de l’hôpital public". La ministre de la santé Roselyne Bachelot souhaite la création des Agences régionales de santé (ARS) qui vont regrouper les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH), les DDASS et les Unions régionales d’assurance-maladie. Les ARS sont appelées à coordonner les hôpitaux, la médecine de ville (généralistes et spécialistes) et le secteur médico-social composé de maisons de retraite. Le texte prévoit une nouvelle gouvernance des hôpitaux par un conseil de surveillance, un directoire et des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Il veut également faciliter des "coopérations" de l’hôpital public avec le secteur privé comportant essentiellement les cliniques. Face à cette mesure, professionnels de santé, associations, syndicats et partis de gauche dénoncent une "privatisation de l’hôpital public", accusation que rejette Roselyne Bachelot. Son projet entend lutter contre l’inégalité des patients en matière d’accès aux soins. Face à "l’inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire", la ministre veut tenter de repeupler les "déserts médicaux" "tout en respectant le principe de la liberté d’installation des professionnels libéraux". Les députés ont proposé de créer des bourses de 1 200 euros par mois pour les étudiants qui s’engageraient à exercer dans ces zones où manquent des médecins. Certains députés UMP et de l’opposition pourraient prôner des mesures plus coercitives face aux médecins qui défendent leur liberté d’installation. Des sanctions, notamment financières, sont annoncées à l’encontre des médecins et dentistes qui refuseraient de traiter des patients titulaires de la couverture médicale universelle, de l’aide médicale d’Etat pour les étrangers sans papiers ni ressources.

Pas d’alcool

Le texte envisage l’interdiction totale de vente d’alcool aux mineurs. Des députés UMP devraient défendre un amendement maintenant la vente de vin et de bière aux 16-18 ans, partant du principe que la prévention vaut mieux que la prohibition totale. Du coté de la réforme du fonctionnement des hôpitaux, le monde hospitalier vit une véritable mutation. L’hôpital n’est plus un sanctuaire comme le prouvent les plans de suppressions d’effectifs décidés par les directeurs d’établissements pour résorber les déficits. De plus en plus de personnels parmi les médecins, les soignants et les cadres hospitaliers dénoncent la logique médico-économique de rentabilité qui est imposée à l’hôpital. Les détracteurs de la réforme soulignent la logique d’alignement de l’hôpital public sur les cliniques privées. Dans l’esprit du gouvernement, comme dans celui de la Fédération hospitalière de France qui soutient le projet de loi, il s’agit au contraire de mieux armer l’hôpital public contre la concurrence grandissante des cliniques privées. Le « numerus clausus » ou nombre d’étudiants admis chaque année sera décidé au niveau régional, en fonction des besoins de la population pour favoriser les régions sous-dotées en prenant en compte le fait que 70 % des jeunes exercent dans leur région de formation. On se propose d’encourager la création de maisons de santé pluridisciplinaires au sein desquelles des médecins, des infirmiers et des kinésithérapeutes pourraient travailler ensemble. Ces dernières devraient offrir un cadre mieux adapté aux jeunes médecins afin qu’ils soient moins isolés dans les campagnes ou les banlieues.

Moins d’isolement

Il convient de limiter les refus de soins envers les patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle sous peine de sanctions financières contre les médecins et dentistes récalcitrants. Des communautés hospitalières de territoire devraient permettre à des hôpitaux publics de définir une stratégie commune en mutualisant des moyens couteux comme les plateaux techniques et les équipements lourds et en spécialisant chaque établissement par des activités de chirurgie de pointe, de maternité, de soins aux personnes âgées. Dans le cadre d’une nouvelle gouvernance, les prérogatives du directeur d’hôpital seront accrues. Ce dernier préside un conseil de surveillance dont le vice-président est un médecin, élu par ses pairs et exerçant les fonctions de président de la commission médicale d’établissement. Le conseil de surveillance, qui remplace le conseil d’administration, ne serait plus présidé par le maire de la commune de l’établissement. Le projet fait disparaître la notion d’établissements participant au service public hospitalier, au profit d’une liste de missions de service public que tout établissement, public ou privé, pourra exercer contre rétribution pour le secteur privé. Les carrières hospitalières seront plus attractives. Les hôpitaux ont de plus en plus recours à l’intérim ou aux contrats avec des médecins étrangers pour pallier la pénurie de médecins. Pour augmenter la rémunération des praticiens hospitaliers, une part variable des revenus pourrait leur être accordée en fonction de leurs critères d’activité et de performance.

Qui dirige le concert ?

Les agences régionales de santé seront les chefs d’orchestre au niveau régional de toute l’offre de soins comportant l’hôpital, la médecine de ville, les établissements médico-sociaux et les maisons de retraite. Elles auront compétence sur l’organisation des soins, la prévention, l’éducation à la santé, la sécurité sanitaire. Elles remplaceront notamment les agences régionales d’hospitalisation, les directions départementales des affaires sanitaires et sociales et les unions régionales des caisses d’assurance-maladie. Elles devront élaborer un bilan régional de l’offre de soins et favoriser, en fonction de ce constat, les projets de maisons de santé pluridisciplinaires, les gardes et toute activité éventuelle nécessaire sinon indispensable au diagnostic, au pronostic, au traitement et aux soins ainsi qu’à la prévention. On veut espérer que ces mesures permettront d’assainir la situation complexe, embrouillée, disparate, compliquée des structures de soins et des personnels qui en ont la charge. Est-il bien raisonnable que des Agences privées de plus en plus nombreuses se chargent d’importer du personnel de santé en provenance de l’étranger pour exercer leur activité en remplacement des étudiants en médecine formés dans les facultés françaises et dont certains sont réticents à exercer leur profession dans un environnement qu’ils jugent inadapté à leurs désirs et besoins ?

Questionnement éthique :

1. Est-ce que ces réformes permettront de proposer une meilleure qualité des soins, une meilleure organisation de la santé et une répartition plus équitable de l’offre de santé selon les régions ?

2. Vaut-il mieux répartir l’offre de soins sur l’ensemble du territoire ou la concentrer dans des pôles d’excellence ?

3. Quelle est la logique qui restreint l’accès des candidats nationaux aux concours de médecine et en même temps recrute des étrangers pour combler les postes vacants ?

4. Comment résoudre le problème de la rentabilité des hôpitaux ?