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Histoire d’une polémique

Greffe de foie, de foi et combien de fois ?

Que faire sur le site ?

samedi 19 septembre 2009, par Picospin

Une nouvelle affaire concernant les dépenses publiques vient d’éclater à l’occasion de la visite du Président Sarkozy à l’Hôpital Paul Brousse de Villejuif qui vient de célébrer la 2.500 è greffe de foie ce qui inévitablement conduit à susciter des dons pour continuer sur cette lancée et à passer si possible à la vitesse supérieure afin de faire bénéficier encore plus de malades de l’implantation d’un organe de substitution susceptible de relayer le fonctionnement déficient de l’originel.

Encourager le don

Dès lors que faire, comment faire pour décider du moyen le plus efficace d’encourager le don à seule fin de disposer d’un pool de donneurs prêts à tout moment à intervenir par leur générosité et leur désir de solidarité. C’est à ce carrefour que se situe le choix entre un budget « publicitaire » destiné à faire connaître du grand public les actions déjà entreprises et la poursuite plus discrète, inscrite dans un programme médical et scientifique de poursuivre la série des prouesses que constitue la substitution hépatique. Tout le monde ne l’entend pas de l’oreille telle que souhaite entendre la musique jouée à cette occasion, en particulier par le Président de la République, Nicolas Sarkozy, qui a assuré ne pas comprendre la polémique. « Je trouve particulièrement incompréhensible qu’il puisse y avoir la moindre polémique sur la présence du président de la République au milieu des greffés, au milieu des équipes médicales. Ce qui serait scandaleux, c’est que je n’y sois pas », a expliqué le chef de l’Etat devant une partie du personnel de l’hôpital et des malades.

Y être ou ne pas y être

« Je pense d’ailleurs qu’il y a des sujets qui n’appartiennent pas à la politique politicienne. Quelles que soient ses convictions, le devoir de soutenir ceux qui font des dons d’organes et le devoir de soutenir les équipes médicales, c’est un devoir d’État ». Le chef de l’État a annoncé au cours de cette visite la création de cinq instituts hospitalo-universitaires dès 2010, qui seront « des plates-formes de soins, de recherche et d’enseignement que nous voulons de niveau mondial, organisées autour d’un projet scientifique cohérent ». C’est peut-être par ce discours que s’établit la controverse qui choque certains acteurs du soin et les forces gouvernementales qui ont à cœur d’entrer dans la compétition mondiale destinée à montrer au monde les capacités du pays à prendre le leadership dans le secteur particulièrement sensible de la médecine et de la recherche médicale. Près d’un millier de personnes ont reçu un nouveau foie en 2004 ce qui leur a permis de retrouver une nouvelle qualité de vie et parfois tout simplement de continuer à vivre.

Conférence de consensus

Les indications à la greffe ont fait l’objet d’une conférence de consensus en 2005 réunissant les experts français. Pour chaque intervention, le médecin traitant du patient et les spécialistes du centre de transplantation se concertent. En fonction du bilan d’évaluation réalisé et la présence d’autres facteurs de risque, nous prenons alors la décision d’inscrire le patient sur la liste d’attente à la transplantation. Dans la grande majorité des cas, les transplantations hépatiques se font à partir de donneurs décédés. Le don d’une partie du foie d’un proche vivant n’est possible que dans certains cas. C’est au receveur et au donneur potentiels d’en parler à l’équipe médicale. Lorsqu’un greffon a été attribué à un centre, selon les règles de répartition de l’Agence de biomédecine, l’équipe médicale joint en urgence le receveur. "Selon la taille du foie du donneur, il peut y avoir deux receveurs. Mais cela, nous ne le savons qu’à la dernière minute." Le patient est prévenu à l’avance que l’intervention pourrait être annulée à la dernière minute, s’il y avait un problème avec le greffon.

Préparation à l’intervention

Après un bilan biologique et une dernière visite avec le médecin anesthésiste, le futur receveur est préparé à l’intervention et descendu au bloc au dernier moment. L’opération va durer en moyenne entre six et huit heures, selon les difficultés opératoires. Mais cela n’influence pas les complications ultérieures. "La transplantation se fait généralement dans la nuit ou au petit matin. En effet, le diagnostic de mort encéphalique se fait dans la journée et il faut le temps ensuite que se fasse la coordination avec l’Agence de Biomédecine et qu’un bloc opératoire soit disponible." Le nouveau greffé reste quelque temps à l’hôpital, temps utilisé pour vérifier la bonne prise du greffon, équilibrer le traitement et prendre en charge d’éventuelles complications. Il peut exister des rejets mais ils ne sont pas prédictifs de la survie de l’organe greffé. Il ne faut pas forcément voir le rejet aigu comme un événement grave. Lors de la sortie de l’hôpital, un planning de visites de contrôle est organisé. Les trois premiers mois, le patient se rend au centre de transplantation une fois par semaine. Une prise de sang est régulièrement réalisée, les paramètres vitaux sont vérifiés et le patient bénéficie d’une consultation avec un médecin de l’équipe de transplantation.

Compliance au traitement

La bonne observance du traitement est rappelée : le prendre tous les jours et à heure fixe est une obligation pour éviter le rejet . "Lors de l’hospitalisation déjà, une infirmière se charge de l’éducation au traitement et en rappelle ses principes lors des visites à l’hôpital de jour. Le traitement immunosuppresseur est prescrit à vie. Peu à peu, les visites de contrôle s’espacent. Le suivi peut alors se faire alternativement par le centre de greffes et par un médecin correspondant de l’équipe de transplantation, plus proche du lieu d’habitation du patient. Le rôle du médecin généraliste reste important. Qu’en est-il de la qualité de vie des patients transplantés hépatiques. Il y a des contingences comme le traitement journalier, les consultations régulières, la cicatrice - mais cela peut tout à fait être une vie de non malade du moment que l’on fait attention." De même, le médecin recommande aussi de s’abstenir de tout ce qui peut agresser le foie, à commencer par l’alcool. La transplantation hépatique est la plus fréquente des greffes d’organe après celle du rein.

Le foie prioritaire ?

Mais le nombre croissant d’hépatites C laisse présager une augmentation prochaine des listes d’attente pour une telle intervention. Alors que son efficacité face aux cirrhoses alcooliques augmente encore le nombre de candidats potentiels, la pénurie d’organes disponibles ne cesse de s’aggraver. Comme le coeur ou les poumons, le foie est un organe vital, pour lequel il n’existe aucune alternative durable. Une greffe hépatique est donc indiquée lorsque le foie n’est plus capable d’assurer son rôle dans la transformation des nutriments et dans l’élimination des substances toxiques. La cause la plus fréquente de défaillance hépatique est la cirrhose, c’est-à-dire la transformation fibreuse du foie. Elle peut être due à une hépatite virale, à l’alcool ou à d’autres toxiques. Plus la fibrose s’étend et plus les cellules du foie se raréfient. A un stade très évolué, une jaunisse, (ictère) des oedèmes, un amaigrissement massif et des troubles de la conscience apparaissent. Le risque d’infection est très élevé. Parfois aussi, l’insuffisance hépatique est due à une hépatite fulminante, qui entraîne une destruction de l’ensemble des cellules hépatiques en quelques jours.

Destruction massive

Dans ces cas, seule une greffe d’extrême urgence peut permettre la guérison. Des essais d’épuration extracorporelle du sang par un foie bioartificiel ont été menés, afin de maintenir le malade en vie le temps qu’un foie soit disponible pour une transplantation. Enfin, la greffe peut être réalisée pour remplacer un foie atteint de cancer. Après un bilan permettant de vérifier les indications et contre-indications à la greffe, le candidat est inscrit sur la liste d’attente de son centre de transplantation et son dossier administratif est transmis à l’Agence de Biomédecine qui centralise les données. Les hépatites fulminantes entraînent l’inscription sur une liste d’attente prioritaire, dite « super-urgence ». Pour les autres malades, la greffe n’a pas le même caractère d’extrême urgence. Près d’un tiers (32 %) des personnes inscrites sur la liste d’attente sont atteintes d’une cirrhose alcoolique ; 15 % ont une cirrhose secondaire à une hépatite C et 13 % un cancer du foie. Ce bilan montre le caractère prioritaire des greffes hépatiques, la nécessité d’insister sur son importance par une publicité aussi large que possible et le choix douloureux à décider entre la proportion des sommes d’investissement à consacrer à la diffusion des informations et celle considérée comme indispensable à la réalisation du programme de soins et de recherche.

Questionnement éthique : :

1. Des médecins et des responsables de la santé publique se sont demandé s’il était éthique de greffer un foie chez un malade alcoolique dont les espoirs de rédemption sont faibles et qui gâche l’opportunité d’accomplir ce geste chez un patient plus "méritant". Que penser de cette opinion ?

2. Ce questionnement parait d’autant plus pertinent que les statistiques montrent que la fréquence des greffes hépatiques est plus élevée dans les cirrhoses alcooliques que dans les autres pathologies. Quel est votre avis à ce sujet ?

3. Était-il possible d’inviter les autorités officielles à moindre frais pour éviter d’amputer le budget de la santé de la somme attribuée primitivement aux frais de bouche de la cérémonie de réception ?

4. Pensez-vous que les greffes d’organes doivent être encouragées aux dépens de l’usage d’organes artificiels qui n’ont pas besoin des morts sur les routes pour être pratiqués ?

Messages

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