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Une nouvelle politique hospitalière ?

Mais laquelle ? : les exemples français et américains

Plus de similitudes que de différences

jeudi 10 avril 2008, par Picospin

Les auteurs du nouveau rapport sur la réforme hospitalière sont convaincus qu’il y aura deux leviers à la réforme de l’hôpital, et qu’ils seront plus puissants que ceux de l’enjeu financier : la sécurité et la baisse de la démographie médicale.

Compétences

Les communautés hospitalières auront des compétences obligatoires (investissement, logistique, planning des médecins sur tous les sites) et d’autres optionnelles. Chaque hôpital local conserve son conseil d’administration et son personnel non médical. On peut prévoir, par exemple, un hôpital central avec un plateau technique important (un CHU dans les grandes villes) et des hôpitaux périphériques avec des consultations, de la gériatrie, des soins palliatifs. Leur statut est une réponse au problème d’attractivité de l’hôpital public. Les médecins ne partent pas seulement parce qu’ils sont moins payés que dans le privé, mais parce que tout y est lourd, long et formalisé à l’excès. Il faut parfois l’avis de 22 instances pour prendre une décision d’autant plus qu’il n’y a pas de pilote responsable à bord. Un directeur ne peut quasiment pas se séparer de son adjoint ou d’un médecin, un mauvais directeur ne peut presque jamais être remplacé. Un hôpital en déficit, c’est une heure et demi difficile à passer en conseil d’administration où le maire, les syndicats, les médecins et le directeur ne cessent de se renvoyer la balle. L’hôpital dont les comptes ne seront pas certifiés sera instantanément prié de changer rapidement son mode de gestion.

Régulation unique

Il faut mettre en place sur chaque territoire une régulation unique des urgences hospitalières et des gardes libérales. Nous devons trouver d’autres points à l’entrée à l’hôpital que les urgences pour les malades chroniques, les personnes âgées ou les patients adressés par leur médecin traitant. Il faut pour les spécialistes des consultations non programmées. Une personne âgée déshydratée ne peut attendre quatre heures dans un couloir pour qu’on lui installe une perfusion ! Un médecin référent devra être désigné pour chaque patient hospitalisé pour faire le lien avec les professionnels de santé libéraux. Cette mesure permettra d’améliorer les relations avec la médecine de ville. L’hôpital a des marges de progrès considérables sur ce point. Dès l’entrée à l’hôpital du patient il faut préparer sa sortie, un médecin, un kiné, sinon le portage des repas à domicile. Le plus souvent, si le malade ne sort pas guéri ou convalescent de l’hôpital, il aura bénéficié de soins techniques qui permettront de le guérir après son retour au domicile ou en convalescence. Concernant la gestion du privé, on est au bord du monopole dans certaines régions. Mais on peut imaginer que l’autorité impose des échanges : si vous voulez acheter une clinique, il est obligatoire d’en vendre une dans une autre région. Cette mesure ne relève pas d’une querelle idéologique mais procède de considérations pragmatiques : que se passe-t-il le jour où les grandes sociétés veulent vendre parce que leurs cliniques n’atteignent pas la rentabilité attendue ?

Querelle idéologique et pragmatisme

Il est proposé d’encourager les investisseurs à long terme à entrer au capital des cliniques, comme la Caisse des dépôts, certains assureurs ou des banques mutualistes. Pour élaborer ce rapport, on a moins cherché à obtenir un consensus à tout prix qu’à faire naître les convergences. Les auteurs du rapport se sont tous affranchis des corporatismes et des habitudes qu’on rebaptise des « acquis ». Les élus ont accepté l’idée que le président de la communauté hospitalière du territoire ne soit pas forcément un maire mais aussi une personnalité qualifiée. Le but de ce travail n’était ni de réaliser une cartographie ni un audit comptable et encore moins un rapport de plus. Autre son de cloche venu cette fois des Etats-Unis où une éditorialiste du New York Times craint que les restrictions imposées par la situation économique ne conduisent le système de santé américain à restreindre les prestations de santé, obligeant par là les patients à accepter une médiocre qualité des soins prodiguée dans des institutions de second ordre. C’est donc une véritable libération pour le gouvernement d’apprendre que la fameuse Mayo Clinique du Minnesota et la non moins renommée Cleveland Clinique dans l’Ohio offrent toutes deux des prestations de haut niveau à des couts réduits, du moins si on les compare à ceux réclamés par des hôpitaux nettement plus chers, dont le prestige est équivalent.

Une enquête américaine

C’est en tout cas ce que montre l’enquête menée par un Atlas de la Santé consacré au rapport coût-qualité. Dans cet ouvrage, les chercheurs ont depuis longtemps relevé les énormes disparités des dépenses entre diverses régions sans que pour autant les patients aillent mieux et soient mieux soignés là où les prix sont les plus élevés. L’ouvrage publié cette année dans cette collection s’intéresse particulièrement aux frais de santé que les patients ont couvert au cours des deux dernières années de leur vie dans les CHU les plus fameux du pays. Parmi eux, il en est un qui se révèle particulièrement extravagant dans la mesure où honoraires médicaux et frais de séjour atteignent la somme non négligeable de $ 93.000 juste devant le centre Johns Hopkins à Baltimore ($ 85.000) suivi lui-même par le Massachusetts General Hospital à Boston. Les deux établissement les plus rentables dont il vient d’être question atteignent des sommes bien moins importantes ($ 55.000). La raison de ces disparités ne réside pas dans le prix plus élevé réclamé par les établissements le plus chers mais parce que tout simplement ils proposent des services plus nombreux et plus diversifiés comme par exemple allonger la durée du séjour, et surtout en réanimation, demander des consultations spécialisées et des examens de laboratoire plus raffinés et plus nombreux.

Un cher prestige

Il va de soi que les hôpitaux de prestige cherchent à offrir des services haut de gamme à leurs patients qui ne sont pas nécessairement ravis d’être soumis à des soins souvent agressifs dont ils ne tirent pas constamment un avantage évident pour la qualité de leur santé. On ne s’étonnera pas dans ces conditions d’apprendre que les médecins exerçant dans ces institutions sont rémunérés à l’acte ce qui signifie que plus ils en font et plus ils sont payés. Cette méthode est à l’opposé de celle de la Mayo Clinique où les médecins sont salariés et n’ont aucune incitation à accomplir plus d’actes que ne le requiert l’état de leurs patients. Si l’on veut réellement s’attaquer au problème des frais médicaux ce qui ne sera assurément pas facile, il conviendra de se débarrasser d’habitudes ancestrales. Cette époque risque de ne pas arriver avant que la profession médicale ne parvienne à atteindre un véritable consensus sur les types de traitement qui assurent une véritable guérison et ceux qui sont manifestement superflus. Les auteurs de l’Atlas de l’Institut Dartmouth de Santé Publique et de Pratique Clinique estiment que leur travail est susceptible d’épargner des milliards de $ par an sans réduire en rien la qualité des soins. A condition bien sûr que les autres hôpitaux consentent à appliquer les règles de fonctionnement et de gestion de la Clinique Mayo.