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Conscience et inconscience

Médecine palliative, Médecine de confort ?

Guérir et prendre soin

vendredi 26 avril 2013, par Picospin

Cette assertion relève plus du cliché que d’une véritable reconnaissance tant il est vrai que l’élan vital est soutenu jusqu’à sa fin par le désir de vivre, la peur de mourir et l’espoir insensé d’échapper moins à la finitude qu’à la mort. Est-ce que pour autant la différence entre ces deux situations se manifeste par une attitude fondamentalement opposée entre guérir et prendre soin ?

Du confort

Cette opposition n’est sans doute pas si lisible tant est comprise dans le processus du guérir celui des prises en compte du confort alors que l’inverse n’est pas vrai, puisqu’en médecine palliative, la préoccupation de l’autre se réduit exclusivement à l’apport du confort dès lors que l’équipe soignante sait qu’elle est mobilisée pour aider, accompagner, adoucir, aplanir sans chercher à interrompre la machinerie de la guérison devenue inopérante et ayant dépassé le stade de l’efficacité du guérir. Est-il admis que la relation médecin malade se réduise à la transmission d’une information d’ordre médical et aux conséquences qu’elle entraîne pour la suite de l’évolution ? Dit autrement, dans ce cadre délimité, est-ce qu’on reste dans la pure objectivité d’une relation scientifiquement limitée ou peut-on, doit-on transgresser cette dernière pour entrer de plain-pied dans la relation intersubjective qui apporte avec elle les manifestations de respect réciproque, de mesurer l’effet de la parole du médecin, d’en apprécier les conséquences sur l’état affectif, mental et moral du patient. Sans doute, n’est-il pas préjudiciable à la relation bilatérale ainsi amorcée qu’une certaine distance soit maintenue entre les protagonistes du soin et les accompagnants du malade pour favoriser le maintien du respect réciproque et éviter la tentation de la fusion au risque de se brûler les ailes dans une proximité trop avancée. Cette clause entre en jeu au moment où la parole devient l’instrument décisif de la relation, où elle s’insinue dans le programme thérapeutique ou à défaut soignant.

Le dire

Nous entrons à cet instant dans l’échange de la parole, lorsque le dire devient la clef de voûte de la thérapeutique et du soin et qu’elle cesse d’être transparence pour devenir sélection des morceaux d’écoute, silences utiles ou révélations qui transportent. Dans quelle mesure, la conversation en général et celle qui se situe en fin de vie entre le mourant et son entourage s’écarte-t-elle de la vérité due au nom de l’éthique et la diplomatie, méthode d’échange construite pour maintenir des liens à tout prix entre des personnes défendant des intérêts différents, sinon contradictoires et dont la mission est avant tout de préserver la paix, d’éviter les conflits et de délimiter les valeurs au-delà desquelles aucun compromis ne saurait être envisagé ? L’étude des relations internationales s’attache à analyser et à expliquer les relations entre les communautés politiques organisées dans le cadre d’un territoire, c’est-à-dire entre les États. À ce titre les relations internationales sont indissociables de la guerre, ou, plus exactement d’une tension constante entre la guerre et la paix. Thucydide fondait son récit historique sur une alternance constante entre le repos et le mouvement. Dans une optique proche, Raymond Aron établit que les deux principaux acteurs des relations interétatiques sont l’ambassadeur et le soldat : l’un comme l’autre a de fait pour fonction de représenter son pays à l’étranger. Il existe ainsi une relation de continuité entre la diplomatie et la guerre. Toutes deux visent également à garantir les intérêts d’un pays donné : la première par la négociation, la seconde par la violence. Deux cas de figures échappent toutefois au champ des relations internationales.

Entrée dans la politique

Toute relation interétatique rend le conflit ou la discorde possibles. Maintenir un État en paix impliquerait de l’exclure du reste du monde politique. Cette volonté d’exclusion est en particulier formulée dans Les Lois de Platon. Pour préserver la cité idéale, il convient de limiter les échanges extérieurs : « c’est pourquoi la cité platonicienne entretiendra, par un « noble mensonge », le mythe de l’autochtonie, ou d’une différence de nature entre ses citoyens et les autres hommes, elle sera loin de la mer, découragera les voyages et les contacts avec l’étranger, réservés aux ambassadeurs et aux philosophes. L’établissement d’un empire universel part d’un prérequis inverse de celui de la communauté isolée, mais ses conséquences sont identiques. Il s’agit ici non pas de couper un groupe humain du reste de l’humanité, mais de fédérer l’ensemble des groupes humains et de les fédérer sous la même autorité. Dans son traité De Monarchia, Dante met en évidence la nécessité et la naturalité d’un tel établissement : « Tout royaume divisé en son sein sera ravagé. Si donc il en est ainsi dans ces réalités prises une à une, qui sont ordonnées en vue d’un but unique, quel qu’il soit, le principe posé plus haut est vrai. Or, c’est un fait établi que tout le genre humain est ordonné en vue d’un but unique : il faut qu’un seul donne les règles ou dirige ». Cette perspective se heurte toutefois à la question de sa réalisation : « dans la réalité des faits, les peuples n’ont jamais accepté durablement cette idée d’unité que comme unification culturelle (…) Les hommes se laissent plus facilement unir par les idées que par les pouvoirs ». Un diplomate est une personne impliquée dans la diplomatie ; on parle de mission diplomatique dès lors que l’on fait référence à un groupe de diplomates originaires d’un même pays qui résident dans un autre pays.

Dante, Machiavel après Thucydide

La mission diplomatique est un ensemble de personnes nommées par un État dit « État accréditant » pour exercer, sous l’autorité d’un chef de mission, des fonctions de caractère diplomatiques sur le territoire d’un État étranger dit « État accréditaire ». « Il ne faut pas que l’on m’impute à présomption, moi un homme de basse condition, d’oser donner des règles de conduite à ceux qui gouvernent. Mais comme ceux qui ont à considérer des montagnes se placent dans la plaine, et sur des lieux élevés lorsqu’ils veulent considérer une plaine, de même, je pense qu’il faut être prince pour bien connaître la nature et le caractère du peuple, et être du peuple pour bien connaître les princes » écrit Machiavel, homme politique avant tout, qui écrit dans le Prince, entre les lignes un appel à la réunification de l’Italie fait aux Médicis, un essai sur ses théories républicaines qu’il y a dissimulées avec ruse. Machiavel, théoricien de la ruse, n’en manquait pas lui-même : Le Prince, de lecture simple en apparence, est un ouvrage d’une grande densité dans lequel des théories fortes et nouvelles sont inscrites. Machiavel est aujourd’hui encore présenté comme un homme cynique dépourvu d’idéal, de tout sens moral et d’honnêteté, ce que définit l’adjectif machiavélique. Or, ses écrits montrent un homme politique avant tout soucieux du bien public, qui cherchait à donner à la République de Florence la force politique qui lui manquait à une période où, paradoxalement, elle dominait le monde des arts et de l’économie.

La vertu sans la chance

Cependant il ne nourrissait aucune illusion sur les vertus des hommes : puisqu’il partait du présupposés que les hommes sont par nature mauvais. Le terme "machiavélisme" est apparu au cours du XVIe siècle, basé sur une lecture, peu recherchée, de la théorie politique de Machiavel. Si Machiavel n’est pas un défenseur d’une idée du Bien en politique, qu’il juge naïve et incohérente, son but principal est l’efficacité de la politique du prince, pour le bien du prince et donc de sa nation. Ainsi, les interprétations les plus courantes à son sujet, sinon les plus pertinentes, se divisent en celles qui en font le héraut du machiavélisme, pour qui la fin justifierait les moyens, comme Léo Strauss ou tout le courant de l’anti-machiavélisme, tandis que d’autres en font un représentant éminent du courant du républicanisme, comme Rousseau, qui écrit qu’en feignant de donner des leçons aux rois, il en a donné de grandes aux peuples. La révélation publique des ressorts du pouvoir rendit Machiavel responsable de sa corruption et des moyens de tous temps employés pour le conserver. En révélant ces mécanismes, éventuellement en recommandant leur usage lorsque la situation l’exige et que la faiblesse de caractère pourrait avoir des conséquences encore pires, Machiavel tentait de montrer une voie pour en sortir tout en n’évacuant jamais de ses raisonnements sa méfiance constante vis-à-vis de la nature humaine. C’est la naissance d’un point de vue unique d’un homme de terrain, d’un théoricien de génie, d’un écrivain dont Nietzsche fera l’éloge stylistique, et d’une honnêteté pratique et intellectuelle complète. Althusser dira de lui qu’il était pour toutes ces raisons un « penseur de l’impossible ». Malgré cette réputation entachée par la méconnaissance et l’Église, Machiavel tient une grande place dans la pensée politique. Pour Machiavel, la politique se caractérise par le mouvement, le conflit et des ruptures violentes.

Que font les princes ?

Afin de prendre, conserver puis stabiliser son pouvoir dans un État, le Prince doit faire preuve de virtù, pour s’adapter au mieux aux aléas de la fortuna. En effet, la politique est l’art de bien gérer la cité mais aussi celui d’apprendre à se maintenir au pouvoir dans une situation ouverte à tous les retournements. Cet état se traduit dans les notions machiavéliennes de fortuna et de virtù. La fortuna est une force non humaine, la chance, bonne ou mauvaise, qui intervient dans les affaires humaines. La virtù, la « vertu, principale qualité du prince, renvoie à une disposition humaine de réaction, ou de non réaction, face à l’évènement. S’exerçant dans et à travers la fortuna, la virtù est au cœur de l’art du prince. La Fortuna est une nécessité extérieure à laquelle il faut généralement répondre dans l’urgence. Cela illustre la part d’imprévisible avec laquelle les acteurs politiques doivent composer. Aussi l’action politique ne saurait se ramener uniquement à l’imposition d’une volonté, même la plus déterminée ; les intentions ne suffisent pas et la réussite de l’action politique suppose donc quelque chose de plus que la volonté. La fortuna dicte sa loi à ceux qui abdiquent devant elle et ne lui opposent rien : « Là où défaille la virtù des hommes, la fortuna porte ses coups les plus efficaces ». « Je juge qu’il peut être vrai que la fortuna soit l’arbitre de la moitié de nos actions, mais aussi que l’autre moitié, ou à peu près, elle nous la laisse gouverner ». Par la fortuna « Je suis l’occasion, je ramène devant moi tous mes cheveux flottants et je dévoile sous eux ma gorge et mon visage pour que les hommes ne me reconnaissent pas. Derrière ma tête, pas un cheveu ne flotte, et celui devant lequel je ne serais pas passée se fatiguerait en vain pour me rattraper ».

Poursuite d’un combat

La virtù doit être comprise comme la capacité d’imposer sa volonté à la fortuna. Celle des acteurs politiques ne renvoie moins à leur caractère vertueux qu’à leur vaillance, à la qualité avec laquelle ils abordent la fortuna et essayent de la maîtriser. C’est la souplesse plus que la rigidité que Machiavel entend défendre ; la virtù implique que les acteurs politiques sachent avant tout s’adapter aux circonstances. Ainsi Machiavel recommande une conduite pragmatique de l’action politique ; une conduite qui sache adapter l’action politique à la contingence des circonstances. L’analogie du fleuve déchaîné et des digues explique que la fortuna « montre surtout son pouvoir là où aucune résistance n’était préparée ». La fortuna sans virtù est à l’image de la nature non maîtrisée. Le rôle de la virtù est de prévoir les catastrophes, de les prévenir. En effet, il montre que « ce que les grands fondateurs d’État durent à la fortune, ce fut l’occasion qui leur fournit une matière à laquelle ils purent donner la forme qu’ils jugèrent convenable ». Elle est l’occasion de faire preuve de ses talents politiques ; sans elle, l’occasion eût pu disparaître.

La vertu contre la chance et le hasard

La Fortune vole au secours de qui sait ne pas s’illusionner et être habile. Là où la Virtù est à son maximum, la Fortuna n’a qu’un rôle d’appoint. Affrontée grâce à la lucidité, la Fortuna apparaît comme l’aiguillon de la nécessité : ce qui signifie qu’elle montre la nécessité d’agir, et d’analyser les rapports de force en présence. La Virtù est effort de lucidité en des circonstances particulières, effort intellectuel à l’œuvre dans le concret de l’histoire. Le concept de « nécessité » indique donc la place des circonstances incontournables, mais jamais totalement claires, sauf pour une pensée politique avisée.