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Couvrir les besoins de la santé : quelles difficultés ?

Nécessités de réformes

En Amérique, en France et aillsure ?

vendredi 16 janvier 2009, par Picospin

Répondant à l’appel du peuple, les anciens présidents américains se sont attaché et efforcé de réformer le système de santé de leur pays. Ce fut le cas de Harry Truman, de Richard Nixon et plus récemment de Bill Clinton.

De gros efforts

Ces efforts, pour louables qu’ils aient été, n’ont abouti à rien jusqu’à présent. S’il entreprend de s’attaquer aux réformes, terme qui revient de façon trop récurrente dans le langage du gouvernement de la République française, le nouveau Président des Etats-Unis doit tenir compte lui, des quatre raisons pour lesquelles on a entendu dans ce pays un si grand nombre de discours et si peu d’actes les accompagnant. Beaucoup d’individus et d’organisations et institutions préfèrent rester dans un douillet statu quo, pour parler essentiellement des compagnies d’assurances, des fabricants de produits de santé ou d’équipements médicaux, les sociétés qui emploient des salariés jeunes, en bonne santé et qui de ce fait sont moins soumis à des dépenses de santé dans cette catégorie de personnes pour lesquelles elles auront à engager moins de frais que s’il s’agissait de pauvres et de malades, des employés à haut revenu dont l’assurance de santé est puissamment financée par des exemptions d’ impôts, des commerciaux dont l’idéologie s’oppose par définition à une augmentation du rôle du gouvernement, les médecins qui reçoivent des hauts revenus parce qu’ils travaillent dans des secteurs de la médecine ou de la chirurgie qui sont grassement payés. Ces personnes et ces institutions ne rendent pas compte de la majorité des électeurs mais exercent une forte influence, probablement disproportionnée sur les politiques publiques.

Un dénommé Machiavel

L’autre raison est celle qui est liée aux idées que depuis longtemps Machiavel avait diffusées et qui consistait essentiellement à affirmer qu’il n’est rien de plus difficile à accomplir, de plus improbable à arranger que d’initier un nouvel ordre dans la pensée et dans l’action. Le réformateur se fait des ennemis de tous ceux qui profitent de l’ordre ancien et de tous ceux qui accueillent avec tiédeur le nouvel ordre proposé. Cette dynamique appelée « Loi de la Réforme » suggère qu’une minorité déterminée qui se bat pour maintenir le statu quo prend un avantage non négligeable sur une majorité plus floue qui peut être en faveur des réformes mais n’a que peu d’enthousiasme pour se battre en faveur d’un bénéfice incertain. Le système politique qui a cours en Amérique rend les principes de Machiavel particulièrement pertinents dans ce pays où existent de multiples points d’appel pour étouffer toute velléité de changement. Le fait que le Congrès comporte deux assemblées ne fait qu’augmenter la difficulté de faire approuver une législation complexe. Les partisans des réformes ont échoué dans leur tentative d’unir leurs efforts sous une seule bannière. Certains considèrent les protections de la santé comme une mesure de santé publique alors que d’autres estiment que c’est un processus économique apte à accélérer l’indispensable réorganisation des pratiques médicales. D’autres pensent que c’est un mécanisme capable d’épargner des dépenses excessives pour tous alors que les autres imaginent que c’est exactement l’inverse. Actuellement, les partisans des réformes sont en faveur d’une approche globale consistant à accorder un budget conséquent à cette opération.

Approche globale

Cette option serait capable de laisser intacte une assurance fondée sur la persistance des emplois comme celle que procure le fameux Medicaid qui s’avère indispensable pour promouvoir encore davantage ces systèmes plutôt que de les remplacer par une méthode de remboursement unique des soins. D’autres encore souhaiteraient voir s’installer un mécanisme comme celui qui a cours avec le Medicare pour tous qui est souvent appelé voie de couverture issue d’un seul payeur. Certains voudraient voir s’installer un fonctionnement combinant plusieurs dispositifs de remboursement de manière à instaurer des plans de budgétisation concurrentiels qui prennent en compte la couverture des frais imputables à la santé chez tous leurs affiliés. Cette revue des avantages e inconvénients de diverses méthodes de remboursement des couts de la santé n’a pas qu’un intérêt théorique ou historique. Elle pourrait aider de façon efficace la nouvelle administration d’Obama à trouver une solutions appropriée à la diversité des propositions en compétition. Même dans l’industrie pharmaceutique où l’opposition aux réformes est souvent très forte, certaines firmes sont disposées à privilégier des innovations importantes car ces dernières pourraient en ce cas s’acheminer vers la tête de cette industrie pour peu que le système novateur soit bien planifié. Le succès de la campagne d’Obama qui englobe des millions de partisans pourrait s’avérer significativement en faveur des réformes indispensables à améliorer l’organisation de la couverture de santé. Un des arguments les plus pertinents à l’encontre d’une réforme serait éventuellement que cette dernière soit difficile à réaliser du point de vue politique.

Difficultés d’application ?

Cet argument pourrait assurément s’avérer exact mais l’histoire des Etats-Unis est truffée d’exemples de ce type où ce qui avait été considéré comme impossible à réaliser a été finalement reconnu comme faisable. C’étaient les exemples de l’émancipation des esclaves, la création d’une banque indépendante, de la Sécurité Sociale et plus récemment la capacité à sauver des banques de la faillite. La réforme de l’assurance maladie doit impérativement être accomplie sous peine d’assister à une profonde crise fiscale. La seule question est de savoir quand elle se fera et quelle forme elle prendra.

Questionnement :

1.Est-ce que problème est similaire à celui qui survient actuellement en France ?

2.Y-a-t-il d’autres rapprochement à faire avec les difficultés constatées et dénoncées récemment en France dans les méthodes de couverture de la santé ?

3.Comment doit-on envisager les difficultés rencontrées en France par les soignants lorsqu’on déplore près de 10.000 erreurs médicales dans ce dernier pays attribuées à tort ou à raison au manque de moyens, d’équipements et de soignants ?

4.Est-ce que les difficultés dénoncées dans cet article peuvent s’appliquer dans d’autres pays sinon la totalité d’entre eux ?

Volume 360:208-209

January 15, 2009

Number 3

Health Care Reform — Why So Much Talk and So Little Action ?
Victor R. Fuchs, Ph.D.