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Quel est le véritable rôle du médecin ?

Réflexions sur sa clef de voût : le généraliste

vendredi 6 juin 2008, par Picospin

Dans un article publié par le Monde en date du 6 juin 2008, Jean de Kervasdoué, Christian Lehmann et Claude Bronner insistent sur les menaces qui pèsent sur le rôle du médecin généraliste dans l’organisation des soins médicaux. Ils en font le pivot du système de santé en raison des tâches et des missions qui appartiennent par tradition à cet acteur réputé comme essentiel des soins.

Un plébiscite

L’Etat n’a-t-il pas mis en valeur son rôle en incitant les Français à choisir un médecin "traitant" et, à cette occasion, les généralistes n’ont-ils pas été plébiscités, car choisis dans 98 % des cas ? pensent les auteurs de cet article. La faculté n’a-t-elle pas à son tour distingué l’étendue de ses compétences en organisant pour les généralistes une filière spécifique et en rallongeant la durée de leurs études, désormais aussi longues que celles des spécialistes ? A ces arguments, on peut avancer des réponses faciles à organiser. S’il y a eu plébiscite c’est tout simplement parce que les autorités ont exigé de tout assuré social qu’il veuille bien désigner de sa propre initiative un médecin de son choix pour servir de ‘organisateur des soins, de référent et de coordinateur des soins. Si ce rôle parait à l’évidence nécessaire,, il n’est pas certain que tous les malades assujettis au système de sécurité sociale aient eu une réelle envie de procéder à ce choix et de désigner aux instances un nom protecteur qui prendrait toutes les responsabilités pour conduire le malade vers son destin qui est celui de recevoir les soins appropriés pour sa maladie avec la maximum de moyens et le minimum de coût. Quant à la durée des études, on comprend qu’au début de ce siècle elles prennent un temps nettement plus longe que celui qui était exigé 30 ans en arrière en raison de l’énorme acquis des sciences, des connaissances, de la recherche, de la technologie dans tous les domaines. Qu’une telle mesure puisse être tout simplement « rentable », efficace est une autre question qui est souvent posée mais rarement résolue.

Disproportions

Cette insuffisance est due à la disproportion gigantesque qui existe entre les capacités de mémorisation et de connaissance du médecin et l’énorme corpus du savoir auquel est confronté le médecin du 21è siècle qui ne dispose comme assistant qu’un éventuel ordinateur. Les oracles de la médecine, bien moins confortablement installés qu’autrefois les Pythies de Delphes, ne s’y sont pas trompés qui ont fourni des réponses discordantes aux questions posées sur l’avenir de la médecine, le rôle imputable aux techniques, à la robotique, aux nouvelles médications, au nouvel outillage miniaturisé, aux nanotechnologies, aux futures structures de l’imagerie. D’ailleurs le nombre des devins que l’on n’hésitait pas à consulter en nombre autrefois tend à diminuer en raison de la disparition progressive des médecins généralistes de haut niveau dont certains étaient couronnés du nom de médecins internistes. Cette raréfaction s’explique par le débordement de leurs capacités à maîtriser la science ou l’art médical, car ce dernier, enrichi par des données de plus en plus nombreuses et variées ne trouvait plus de place où se nicher dans le cerveau de ces anciens vénérables des sciences humaines et biologiques. On se mit donc à rétrécir le champ de compétence des médecins comme l’a pensé Roselyne Bachelot, pharmacienne, souvent assise au banc du gouvernement à l’Assemblée Nationale et qui du fait de cette occupation fréquente, dévoreuse de temps ne lui permet aucunement de réactualiser son savoir dont les racines commencent sans doute à faire sentir leur âge.

Orientations

Elle a déclaré en toute modestie au cours des Etats Généraux de l’organisation de la Santé que le généraliste devait "assurer la prise en charge médicale de premier recours, y compris dans les hôpitaux locaux et dans les structures d’hospitalisation à domicile, orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés, faire de la prévention et participer à la permanence des soins du territoire de santé". Pour toutes ces raisons, les généralistes s’épuisent. Non seulement les étudiants en médecine ne prisent pas ce débouché, mais beaucoup cherchent à l’éviter, allant jusqu’à perdre une année quand le concours de l’internat ne les classe pas en rang suffisant pour choisir d’autres spécialités. De surcroît, 40 % de ceux qui passent par cette filière ne seront pas généralistes car ils choisiront, pour reprendre l’euphémisme des caisses d’assurance-maladie, de pratiquer un "exercice particulier" (phlébologue, urgentiste, allergologue...). En 2008, 5 000 généralistes cesseront d’exercer alors que seulement 1 200 s’installeront (solde de - 3 800). En dépit de la croissance du numerus clausus, ce déficit s’aggravera à raison d’un solde négatif annuel moyen d’environ 3 000 par an jusqu’en 2013, puis de 2 000 par an entre 2013 et 2020. La France perdra donc 30 000 généralistes en treize ans, soit plus de la moitié du chiffre actuel. Cette détérioration se poursuivra au moins jusqu’en 2025 alors que la première vague de la génération du baby-boom dépassera 80 ans. Nul doute qu’ils seront alors très occupés. Les Français découvrent déjà qu’il est de plus en plus difficile d’obtenir un rendez-vous et que les visites deviennent rares.

Déficits en progrès

Le nombre de consultations des généralistes a baissé de 15 % entre 2001 et 2007 et les médecins constatent que les cas traités sont de plus en plus lourds. La "franchise" récente n’arrange rien. Une partie de la demande se reporte sur les urgences hospitalières, l’hôpital devient ainsi le généraliste des plus démunis, des moins intégrés. En ville, il est quasiment impossible pour un jeune exerçant en secteur conventionné de s’installer : le revenu des généralistes n’a pas suivi le prix de l’immobilier. Les causes de cette déliquescence progressive sont connues et il n’est, en principe, pas impensable d’y remédier. La première est financière : un étudiant en médecine, même quand il n’est pas très bon en mathématiques, comprend assez vite que la consultation d’un généraliste conventionné sera très inférieure à celle d’un spécialiste et que récemment cet écart s’est accru. Rien d’objectif n’explique cette différence : les études sont aussi longues et le métier de médecin de première ligne, de déchiffreur de cas cliniques, est aussi sinon plus difficile que celui de leurs confrères qui n’ont pas toujours à porter le premier diagnostic. Les ravages symboliques sont tangibles : quel jeune médecin désirerait être l’objet d’un tel chantage durant toute sa vie professionnelle ? La seconde raison est professionnelle. Les généralistes sont immergés dans la vie de la cité. Ils en connaissent les problèmes et se rendent compte ou perçoivent que ce n’est pas en se cantonnant au rôle de stakhanoviste de la feuille de soins, en se muant en machines à prescrire qu’ils rempliront leur rôle. Faute de temps pour expliquer, éduquer, prévenir, tout simplement parler au patient et avec lui et sa famille entamer le fameux dialogue singulier, ils prescrivent examens et médicaments. Ni eux, ni la population, ni les cotisants à l’assurance-maladie n’en tirent bénéfice, mais leur mode de rémunération à l’acte à un tarif bradé les condamne à ce jeu coûteux pour la collectivité et parfois néfaste pour le malade.

Bureaucratie de l’informatisation

La troisième raison est bureaucratique. Les médecins croulent sous une paperasserie tatillonne, inquisitoire et souvent inutile, provenant notamment de l’assurance-maladie. A la suspicion systématique qui n’est pas la forme la plus aboutie de la reconnaissance, s’ajoutent des heures de bureau. L’informatisation des cabinets de ville a plus augmenté le nombre des échanges qu’amélioré la qualité des soins. La première mesure à prendre consisterait à faire en sorte que la rémunération des généralistes se compare à celle des spécialistes, afin que les jeunes étudiants n’aient plus de motivation financière à choisir une autre voie. Ne pourrait-on parler de rémunération à l’acte plutôt que de paiement pour honorer dignement et sans tarification mercantile et mesquine les diverses modalités de la relation médecin malade. La croissance des dépenses de soins n’est pas une fatalité. La Suède, premier pays dépensier d’Europe en 1970, y consacre aujourd’hui 2 % de moins que la France tout en obtenant des résultats comparables sinon meilleurs. Si nous dépensions comme eux, nous consacrerions donc 40 milliards d’euros de moins par an à notre santé et réduirions de 30 milliards les dépenses d’assurance-maladie. Le système français est cher : l’on y prescrit trop d’actes et de médicaments, on y hospitalise parfois trop longtemps et trop souvent les malades, on y laisse dériver les dépenses hospitalières, on ne fusionne pas les régimes d’assurance-maladie dont personne n’a plus besoin. Chacun jouit des mêmes droits quel que soit le régime auquel il est affilié et on y rémunère mal les médecins généralistes. A l’exception des Etats-Unis et de la Suisse, l’expérience montre qu’il y a d’autres voies que les franchises ou autres déremboursements et qu’en dépensant autrement, on peut dépenser mieux et moins.

Questionnement éthique :

1. Pensez-vous que l’interposition d’un ordinateur entre le paient et l’équipe soignante facilite, favorise ou interpose un obstacle entre le premier et la seconde ?

2. Dans le contexte du dialogue singulier entre médecine et patient, faut-il ôter tout obstacle à leur libre entretien et à leurs confidences ?

3. Est-il judicieux et avantageux pour le malade et la société de conserver le paiement à l’acte ou doit-on se pencher sur l’étude d’autres modalités de remboursement qui tiendraient un plus grand compte du service rendu, du temps passé, des résultats obtenus par l’équipe soignante sur le plan physique et psychique ?

4. Comment peut-on envisager les modalités de remplacement des médecins généralistes qui vont partir à la retraite ?