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Quel respect de l’éthique médicale ?

Quel message transmettre aux futurs professionnels de la santé qui sont impliqués dans les soins palliatifs ?

Qu’en pense-t-on de l’autre côté de l’Equateur ?

jeudi 5 avril 2012, par Picospin

Le suicide assisté par les médecins concerne la disposition des moyens à l’aide desquels les patients ont reçu les moyens de mettre fin à leur propre vie. Même si les moyens d’exécuter cette ordonnance sont fournis par une autre personne que celle qui souhaite en finir avec sa vie, c’est le patient lui-même qui agit pour œuvrer dans ce sens.

Nul doute que l’euthanasie et le suicide assisté forment les thèmes des discussions les plus passionnées dans les domaines de l’éthique médicale contemporaine. D’autant plus que ces deux attitudes sont devenues illégales dans de nombreux pays, tels que l’Australie, le Canada, la Hongrie, l’Italie, la Nouvelle Zélande, la Norvège et le Royaume-Uni alors qu’elle est légale aux Pays-Bas. La Cour Suprême des Etats-Unis a déclaré en 1997 qu’aucune loi ne permet de porter assistance au suicide ce qui autoriserait les états de promulguer des lois soit en faveur de l’assistance au suicide soit en rendant cet acte illégal ou interdit. Cette dernière mesure est actuellement en vigueur dans la totalité des états américains ce qui en rende l’usage prohibé. Comme nous sommes chargés de la formation des étudiants en médecine, qu’ils soient internes, chef de clinique ou assistants que pourrions nous leur dire au sujet de l’assistance au suicide, sinon de l’euthanasie ?

Est-ce que le suicide traduit la manifestation d’une maladie psychiatrique ?

A cette question, la réponse doit être sans ambiguïté positive comme le montrent les statistiques qui montrent à l’évidence que plus de 90% des patients ayant commis cet acte ou ayant l’intention de le réaliser ont reçu un diagnostic de désordre psychiatrique et la plupart des individus ayant eu recours à une tentative de cet ordre sont atteints d’une psychopathologie, liée dans la majorité des cas à un état dépressif. Tel est le cas aussi des comportements suicidaires liés à l’alcoolisme, l’angoisse, la schizophrénie, les maladies bipolaires. Les malades qui désirent mourir au cours d’une maladie grave ou terminale sont atteints d’un syndrome dépressif majeur accessible au traitement. Une étude menée au centre anticancéreux de New York a montré qu’un tiers des malades en phase terminale d’un cancer associée à des tendances suicidaires étaient atteints d’un syndrome dépressif dont la fréquence atteignait près de 80%. On sait que les troubles psychiatriques sont liés très fréquemment aux modifications des traitements de la douleur ce qui n’empêche pas cette dernière lorsqu’elle se chronicise de porter atteinte au fonctionnement des propriétés émotionnelles et neurocognitives. Beaucoup de patients atteints de maladies graves souffrent de détresse post-traumatique, une pathologie qui prend de plus en plus d’importance et d’ampleur. Le meilleur exemple de ce type d’évolution est la survenue fréquente d’une telle pathologie au décours d’un infarctus du myocarde. De nombreux patients victimes d’atteintes pathologiques graves ont affaire à une combinaison de dépression et de syndrome de stress post-traumatique susceptible de s’exprimer parfois par un comportement suicidaire. La demande d’euthanasie est souvent l’équivalent d’un appel pour une aide pressante et traduit une profonde atteinte dépressive. Cette notion est d’autant plus importante à prendre en compte que ces états dépressifs ne sont que transitoires car ils correspondent à une situation provisoire qui peut se régler par la parole appropriée du médecin capable de comprendre l’ambivalence des motifs de la demande qui disparaît instantanément après une écoute intelligente du soignant. Les tentatives de suicide et les projets de passer à l’acte ne se produisent que rarement et cessent habituellement dès que se fait sentir une amélioration des troubles psychiatriques. Ces problèmes ne seront jamais résolus si l’on se débarrasse des malades qui en sont porteurs. Le point le plus important à solutionner est celui de prendre en compte la totalité des problèmes présentés par le malade y compris et surtout l’éradication de la douleur et de la dépression. Il est de moins en moins douteux que toute douleur peut être maitrisée ce qui implique de tenir en respect la douleur et de dissuader la malade de se suicider car on n’en calme aucune en prescrivant l’euthanasie ou le suicide assisté. Tout ce que cette symptomatologie réclame est la présence et les soins d’un médecin compétent dans le domaine des soins palliatifs et spécialement du contrôle de la douleur. Il est de la plus haute importance que nos jeunes élèves soient correctement éduqués, en tout cas suffisamment pour qu’ils prennent en compte la qualité misérable de la vie de leurs patients dont les soins risquent de requérir bien plus d’efforts qu’ils ne s’imaginent. On ne peut pas constamment se débarrasser de cette sensation de mal être qui n’a pas toujours beaucoup de choses à voir avec la souffrance elle-même. Il n’est pas rare de constater que nombreuses sont les personnes qui supportent très mal le fait de dépendre d’autres êtres humains pour changer les vêtements, vider leurs seaux ce qui représente pour eux une atteinte à leur dignité plus grande que toute celle qu’elles sont en mesure de supporter. D’autres personnes en excellente santé sont disposées à rechercher une mort confortable au cas où elles tomberaient malades ou handicapées.

Le problème de l’autonomie

Ce respect est essentiel dans le cadre de tout principe bioéthique. Une décision autonome est prise librement, en pleine connaissance et compréhension des renseignements reçus nécessaires et suffisants pour qu’elle soit prise. Les protagonistes du suicide assisté suggèrent qu’une personne adulte, compétente, a le droit de se déterminer y compris celui de mourir. Tout individu est en droit de juger de la qualité de sa vie et de décider de la suite du cours de sa vie ce qui inclue le suicide assisté ou l’euthanasie. Les adversaires de l’assistance au suicide proclament que ce dernier ne fait pas partie de actes médicaux ce qui implique que le suicide n’a rien à voir avec le problème de l’autonomie qui se borne au droit de refuser un traitement médical mais pas l’acte non médical dispensé par un médecin.

Estimation de la longévité

Nos étudiants devraient savoir qu’il est impossible de prévoir la longévité d’un patient. Il est des malades pour lesquels le diagnostic avait été celui d’une maladie gravissime terminale qui ont survécu pendant des années et d’autres qui ne sont pas décédés de la maladie causale. Seuls les cancéreux font face à une détérioration prévisible et même si c’est le cas, ce n’est que dans les dernières semaines qu’un pronostic fiable est possible. Pour toutes les autres pathologies aucun pronostic fiable ne saurait être fait puisque ce dernier repose sur des statistiques qui ne signifient rien quand il s’agit d’un individu isolé.

Incitation aux économies

Cette dimension ne saurait échapper à la compréhension de la plupart des étudiants tant est important le rôle joué par l’aspect financier des choix décidés par les équipes médicales, le patient et son proche entourage. Cette restriction est d’autant plus pertinente que le cout d’une euthanasie ou d’un suicide assisté est nettement inférieur à celui d’un traitement prolongé. Considérable est le danger de chercher à faire des économies sur le dos des malades surtout en phase terminale et encore plus grand celui dans les sociétés où ces procédures sont légales. Dans ces circonstances on ne saurait échapper à l’hypothèse selon laquelle les autorités de tutelle pourraient faire pression sur les médecins et les structures hospitalières pour les inciter à éviter de recommander des mesures thérapeutiques efficaces au profit de l’euthanasie ou de l’assistance au suicide.

Attitude des professionnels de la médecine concernant euthanasie ou suicide assisté

Ne devrions-nous pas avertir nos étudiants du fait que beaucoup de leurs futurs collègues sont hostiles à donner ou aider la mort de leur prochain. Les recensements effectués en Europe mentionnent que même les procédés qui accélèrent la survenue du décès et la légalisation de l’euthanasie sont considérés comme contraires aux devoirs des soignants, y compris ceux impliqués dans les soins palliatifs. Si en Finlande l’euthanasie paraît éthiquement acceptable, elle ne l’est que pour une infime proportion de soignants (3-9%) et en Irlande la situation est encore plus radicalisée puisque les procédures sont considérées comme inacceptables. Cette proportion s’élève à 12% au Royaume Uni et descend à 2% en Grèce. Elle est plus élevée aux États-Unis où ces nombres passent dans une fourchette comprise entre 25 et 60% qui se réduit à 15% au Soudan. Quant à « l’American Medical Association » et la « World Medical Association » elles stipulent que l’assistance au suicide est fondamentalement incompatible avec le rôle du médecin en tants que investi du rôle de guérir ce qui rend tout acte susceptible d’aider la mort plus que la vie comme dangereux car il est du devoir de tout soignant de répondre aux besoins du malade plus que de l’abandonner. Toute attitude négative envers les actes étudiés ici sont de nature à exercer une pression sur les patients, une réticence sur les capacités à prendre toute décision sur la vie et la mort, à créer une incertitude sur le pronostic, l’attitude religieuse ou l’obtention de soins palliatifs de qualité. L’opinion majoritaire consiste à penser que la plupart des patients cesseront de réclamer la mort dès lors qu’ils sentiront les bénéfices réels des procédures engagées dans les soins palliatifs et que le souhait de quitter la vie n’est pas constamment l’expression d’un état morbide.

Conclusion

Trop nombreuses et importantes sont les questions posées par la conception et la réalisation des actes tendant à écourter ou à achever la vie des patients au stade terminal ou en extrême souffrance qui réclament l’interruption de la vie pour échapper à la douleur, à la dépression, voire au mal-être. Ce que nous souhaitons c’est transmettre à nos descendants la compréhension de ce que signifie la valeur de la vie humaine qui viole son aspect sacré. Ce qu’il convient de préférer à donner la mort c’est travailler à développer de nouvelles méthodes de prévention et de traitement pour permettre aux gens de vivre le plus longtemps possible en jouissant de la meilleure qualité de vie possible. La société en général et la médecine en particulier ont l’obligation de protéger la valeur de la vie et celle de ses membres les plus vulnérables, vieillards, handicapés, pauvres pour que les professionnels actuels et futurs de la noble profession médicale adhèrent aux principes les plus élevés dans la hiérarchie de notre noble profession.

What should we tell medical students and residents about euthanasia and assisted suicide ?
Leo Sher
Psychiatry Department, Mount Sinai School of Medicine, New York, USA
James J Peters Veterans’ Administration Medical Center, New York, USA
Leo Sher, James J Peters Veterans’ Administration Medical Center, 130 West Kingsbridge Road, Bronx, New York 10468, USA. Email : Leo.Sher@mssm.edu