Un autre regard sur les questions éthiques
 


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Médecine

Pandémie grippale A
Vaccins : Quel schéma de fabrication et de livraison ?
Quelles précautions ?

Article rédigé par Picospin le vendredi 25 septembre 2009

Les autorités responsables de l’organisation des mesures de précaution insistent sur les conditions de circulation du virus H1N1 avec sa portée internationale, ses conséquences en termes de santé publique, de choix scientifiques, de décisions politiques et ses hypothèses posées officiellement de manière sérieuse pour un avenir proche constituant selon toutes probabilités une urgence à laquelle il convient de faire face.



Favoriser la responsabilité

Il s’agit maintenant de proposer une réflexion susceptible d’éclairer cette réalité émergente et de favoriser la responsabilisation de la société dans ses différentes composantes en contribuant activement et avec efficacité et responsabilité aux débats nécessaires. Faute de concertations et d’argumentations attentives aux considérations d’ordre éthique auxquelles nous confronte une menace épidémique, la mobilisation du corps social n’en serait que plus difficile. L’expérience acquise impose un effort de communication, de pédagogie qui ne saurait se limiter aux seules stratégies de communication. Les enjeux démocratiques de la prévention sont évidents, notamment lorsque en phase de crise les dilemmes de la prise de décision devront procéder de critères justifiés et transparents, afin d’éviter les discriminations ou les positions extrêmes contradictoires aux valeurs qui inspirent notre bien commun. Penser la pandémie dans ses constituants sociétaux c’est tenter d’anticiper les dispositifs sociaux, les relations, les solidarités, les soutiens qui permettraient de vivre ensemble des moments particulièrement délicats, sinon difficiles et peut-être dramatiques. Si les pays développés disposent de plans gouvernementaux élaborés jusque dans le détail, ce n’est pas le cas de ceux qui sont les plus exposés aux vulnérabilités des fléaux naturels ou des désastres liés aux carences, dans le domaine de la santé publique.

Menace planétaire ?

A l’épreuve d’une menace planétaire de cette ampleur il convient d’envisager des approches qui ne détournent pas des valeurs qui créent les liens dans les sociétés. Notre sollicitude à l’égard des plus vulnérables ne saurait se limiter à la compassion s’il convenait demain de distribuer de manière équitable des traitements limités en nombre pour une période donnée. Les dilemmes dans la décision nous contraignent à l’exigence de rigueur et surtout de justice, à la lucidité d’une anticipation obligée qui ne peut s’exonérer d’un souci éthique. La légitimité et la recevabilité des choix peuvent y trouver des fondements. Une pandémie de grippe est peut-être à l’horizon demain, que ce moment soit fixé à quelques jours avec le virus H1N1 qui circule en ce moment ou bien plus tard dans un avenir proche ou lointain. Que l’actuel H1N1 s’avère responsable ou non d’une pandémie de grippe, il convient d’envisager avec lucidité et transparence les aspects éthiques de notre lutte contre les catastrophes sanitaires infectieuses en les marquant du sceau de l’urgence.

Justifications éthiques

Trois raisons évidentes la justifient. 1. La première est relative aux buts poursuivis par une politique de santé publique dans le cadre d’une pandémie. Il faut pouvoir justifier à la fois les objectifs que l’on définit et les moyens mis en œuvre pour les atteindre. L’évolution de l’infection virale dépend étroitement du plan sanitaire visant à sauver la vie du plus grand nombre de personnes possible, en reconnaissant une place privilégiée aux enfants et aux jeunes, ou encore en organisant la résistance la plus efficace économiquement. Les circonstances de développement dépendent de l’approche que l’on souhaite privilégier, qu’il s’agisse d’une solution autoritaire ou d’un certain laxisme ou libéralisme peu contraignants au regard des libertés individuelles. Quelles Différentes attitudes peuvent être déterminées avec les pays frontaliers selon que l’on veut décider de fermer les frontières pour éviter une contamination massive ou qu’on préfère les ouvrir pour secourir ceux qui pourraient avoir besoin d’une assistance technique, sinon humaine ? La liste des options énumérées ne vise pas l’exhaustivité et les formules finalement retenues sont des compromis entre différents termes. Les plans opérationnels sont la résultante de choix complexes qu’il convient de savoir justifier et non pas la source des justifications.

Planification

2. La seconde raison est que, même s’ils sont très complets, les dispositifs de planification et les instruments législatifs sollicités en cas de pandémie seraient totalement inutiles si nous ne partageons pas la conviction de défendre des valeurs fortes en les acceptant. Cela d’autant qu’une pandémie nous confronterait inévitablement à des tensions morales complexes sinon à des choix tragiques. 3. La troisième résulte des deux premières : la discussion démocratique des enjeux éthiques de la lutte contre une éventuelle pandémie favoriserait son appropriation à travers une démarche de responsabilité assumée ensemble. Les instances gouvernementales montrent qu’elles ont conscience des enjeux concernant le maintien d’une veille pour maintenir un consensus social autour de principes éthiques. Ce souci accordé à l’éthique ne fait l’objet d’aucun développement dans le Plan national de prévention et de lutte contre la « Pandémie grippale ». En quoi consiste cette approche éthique ? Quels sont les principes éthiques qui doivent résulter en un consensus social ? Comment la société les intègrera-t-elle sans être associée à leur élaboration ? S’agissant de l’établissement de priorités, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) a recommandé que l’on informe « des critères fondant ces priorités et des règles d’éthique qui auront été prises en compte ». Est-on parvenu actuellement à ce degré d’exigence en termes de concertation, de mobilisation publique et de communication ?

Détresse respiratoire aigue

A la suite de l’épisode du syndrome aigu de détresse respiratoire en 2003, le Joint Center for Bioethics de Toronto a ouvert la voie en identifiant quatre thèmes principaux, repris ensuite par l’Organisation Mondiale de la Santé » et développés par d’autres instances. 1. Le premier thème concerne l’équité dans l’accès aux vaccins et aux traitements. La fabrication de vaccins contre un virus pandémique ne produit les premières doses que plusieurs semaines après l’isolement du microbe. Il n’est pas possible de vacciner toute la population d’un seul tenant, et certains patients devront attendre des semaines supplémentaires, du moins dans les pays recélant des stocks de vaccins. Si un afflux de malades sature les systèmes de santé, il peut devenir impossible de prodiguer des soins à tous (même en hiérarchisant les attentes selon des critères médicaux. 2. Le second traite des droits et des devoirs des professionnels de santé auxquels seront demandés les couts de fabrication et la définition des contreparties.

Conflits de devoir

Doit-on accepter que des conflits de devoirs sur l’obligation de soigner les éloignent de leurs tâches ? Comme contrepartie, n’est-il pas juste de donner un accès prioritaire aux soins, aux traitements, et à d’autres protections concernant leurs familles ou leurs proches ? Le thème des droits et des devoirs concerne moins les soignants que d’autres personnes indispensables à la survie collective. Comment, sur quels critères peut-on séparer la population entre « personnes utiles » et « personnes moins utiles » dans l’horizon de la maladie ? 3. Le troisième thème est celui de la restriction des libertés. Quelles sont les raisons qui justifieront par exemple, la fermeture des frontières dans l’espace intracommunautaire, la limitation des transports collectifs, ou des entraves à la libre circulation ? Comment envisageons-nous de contrôler le comportement des personnes qui refuseraient de se prêter aux mesures de santé publique préconisées ? L’intérêt collectif dans une situation d’urgence sanitaire peut justifier une certaine contrainte individuelle, mais jusqu’où cette dernière peut-elle aller ?

Quelle gestion ?

4. Le quatrième thème est celui de la gestion multilatérale de la crise. Comment envisager les rapports internationaux en cas de pandémie avérée ? Quelles solidarités témoigner à nos voisins peut-être moins bien pourvus que nous, même s’il s’agit de pays développés situés sur le continent européen ? Quel effort consentir pour venir en aide aux pays du Sud encore plus exposés en cas de pandémie ? Quelles mesures prévoir, préconiser et prendre si nous constatons que des pays comparables au nôtre adoptent d’autres voies ? Il convient d’entrer dans le détail et de penser aux réalités humaines et sociales pour approfondir de façon pertinente les enjeux éthiques d’une pandémie de grippe ne serait-ce que la prise en compte de situations de vulnérabilités spécifiques au regard d’une transmission virale en institutions fermées comme les prisons ou d’autres structures de santé. On ne peut méconnaître la dimension éthique que revêt l’existence d’un grand nombre de personnes en fin de vie qu’une pandémie pourrait entraîner. Au moment de la publication de cet article, avant le mois de juillet 2009, aucune décision opérationnelle, n’avait encore été prise en mai, au sujet de la mise en route de la fabrication d’un vaccin spécifique H1N1. Il est probable qu’une telle décision interviendra d’ici juillet, si l’on en croit le remplissage rapide des carnets de commande des manufacturiers. Il est à envisager sinon à craindre que l’éventuelle mutation du virus vers une forme plus sévère ne vienne à modifier considérablement l’impact d’un vaccin sur la santé publique des populations concernées.

Répartition des lots de vaccins

La manière d’utiliser les vaccins déjà produits conduirait à effectuer des arbitrages, sur leur répartition. Au niveau mondial, des commandes peuvent être effectuées par les états-nation, directement auprès des laboratoires pharmaceutiques. Des pays moins favorisés financièrement, pourront bénéficier de l’aide de l’OMS ou de la part de pays plus riches. A l’échelon national, la répartition selon un schéma défini devra intervenir car le caractère progressif des livraisons nécessitera l’établissement de priorités. La répartition des vaccins est se posera en termes de quantité brute et dans sa dimension dynamique concernant la répartition des doses à mesure de leur production et de leur réception. Les livraisons aux pays, les envois à la sortie des chaînes de production se feront selon des modalités combinant une logique « séquentielle » et une distribution « en parallèle ». Les pays destinataires devront adapter les modalités de réception en fonction des quantités reçues et de la fréquence des livraisons. La dynamique de distribution des vaccins doit être envisagée en fonction de l’évolution de l’épidémie : les populations vaccinées la première semaine d’une pandémie auront finalement été mieux protégées que celles ayant reçu l’injection lors des derniers jours de l’épidémie.

Hémisphères ?

Ne convient-il pas de tenir compte de la probabilité qu’une pandémie de grippe sévère se déroule dans un hémisphère après l’autre, suivant une marche géographique plutôt que touchant tout le globe à un moment identique de telle sorte que certains pays, à un moment donné, pourraient avoir un besoin plus urgent que d’autres du vaccin. Mais l’hypothèse inverse doit également être examinée : si plusieurs continents sont touchés simultanément avec la même sévérité, comment les vaccins seront-ils répartis ? La question qui se pose est de deviner si mon pays va recevoir des doses de vaccins en avance, à temps, ou tardivement, combien de doses au total seront livrées à l’échelle de chaque état, à quelle fréquence elles arriveront et si des groupes de personnes ne seront pas vaccinées du tout, quel est le calendrier des vaccinations compte tenu des priorités établies ? L’agenda international de livraison des vaccins relèvera d’un processus complexe, où se télescopent des négociations commerciales, des négociations intergouvernementales et multilatérales dont l’OMS serait la clef de voute. Une attention particulière devrait en ce cas être portée à la transparence de ces processus.

Publié dans "Espace éthique" 19 septembre 2009.